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育龙网核心提示: 关键词胸腔关键词:胸腔积液;病因胸腔积液作为一种常见的临床表现,发病原因复杂,可在呼吸系统和其它系统疾病中出现。2000年1月至20

关键词胸腔

关键词:胸腔积液;病因

胸腔积液作为一种常见的临床表现,发病原因复杂,可在呼吸系统和其它系统疾病中出现。2000年1月至2004年1月我科临床治疗且资料完整的胸腔积液患者163例,就其病因、特点分析如下。

1临床资料

一般资料:患者163例,男87例,女76例,年龄15~85岁,平均41.8岁;病程5d~3年。其分类、病因与年龄分布见表1。

2胸腔积液病因分类及特点

2.1感染性胸腔积液79例,占48.47%,是最常见病因,近病例数的1/2:①结核性胸膜炎所致胸腔积液患者58例,占35.58%,居首位。多表现为单纯胸腔积液,少数合并肺结核,以青年居多。起病多较急,少数发病缓慢,伴午后低热,干咳及周身乏力、夜间盗汗等症状。早期因积液量少两层胸膜互相贴近摩擦,而出现患侧胸痛、听诊可闻及胸膜摩擦音;随胸腔内液体渗出增加而形成胸腔积液,此时患者除结核中毒症状外,还可出现胸闷、憋气、喘息等呼吸系统症状和胸腔积液体征。胸部X线及超声波可确定胸腔积液的存在。化验检查:血白细胞总数无明显增高,以淋巴细胞为主。血沉增快,结核菌纯蛋白衍生物试验阳性。积液特点[1]:①渗出性、草黄色居多,透明或微浊,呈毛玻璃状,个别有血性或乳糜性,PH多小于7.3。②乳酸脱氢酶>200U/L,糖含量多低于2.8mmol/L,③胸水中白细胞总数多在×109/L,急性期以中性粒细胞占多数,慢性期以淋巴细胞为主,间皮细胞5%。④病程中轻易出现积液包裹、胸膜粘连肥厚。胸膜活检约60%可见干酪样或非干酪样肉芽肿组织。抗痨治疗有效。少数可发展为脓胸,脓液涂片和胸膜组织活检可发现结核菌。⑤化脓性胸膜炎20例占12.27%,胸液细菌培养显示致病菌为:绿脓杆菌5例、大肠杆菌4例、葡萄球菌3例、肺炎链球菌3例、和混合菌1例,普通细菌培养阴性者4例。患者常见起病急,畏寒、高热胸痛全身感染中毒表现和胸腔积液体征。血常规显示中性粒细胞增高、核左移和细胞内可见中毒颗粒,胸部X-ray和B超检查能对胸腔积液的部位、外形和受累范围作出明确判定。胸穿可见脓性积液脓液,内含大量脓细胞和致病菌。慢性脓胸则可出现全身消耗症状。⑥阿米巴性胸膜炎1例,为阿米巴肝脓肿穿破横膈累及右侧胸膜所致右侧胸腔积液,高热、盗汗、胸痛和呼吸困难。胸液涂片检查可找到阿米巴原虫和滋养体。

表1(略)

2.2肿瘤性胸腔积液57例,占34.97%,既有肺内肿瘤,也有肺外肿瘤。患者除肿瘤症状外,还有胸闷、气短、胸痛等症状。此类胸腔积液的特点为:①中老年患者居多;②可有刺激性咳嗽、痰中带血等症状或有肿瘤病史;③无全身中毒症状;④胸腔积液为渗出性,积液量多、发展迅速、抽而不竭;⑤血性胸腔积液,或先为草黄浆液性,后转为血性,pH>7.4,铁蛋白含量增高;胸液乳酸脱氢酶>500U/L;⑥胸液CEA增高,胸液CEA/血清CEA>1;⑦胸水查到肿瘤细胞的阳性率60%左右[2]。本组患者中原发肺癌39例,是癌性胸腔积液中最常见原因,包括各种组织类型,腺癌35例为最多。胸膜间皮瘤2例,均为男性,分别为52、58岁,其中1例早年曾长期从事接触石棉工作。症状为进行性胸部剧痛、呼吸困难同时伴有乏力、消瘦等,检查发现胸膜肥厚、血性胸水,胸部X-ray片显示积液及胸膜肥厚征象,CT显示胸膜上可见结节状肿块,肿物活检显示为间皮瘤细胞。肺外转移瘤9例,乳癌胸膜转移6例,均为女性,患者5例为乳癌切除术后1~7年出现胸腔积液,1例为胸腔积液后胸水内找到乳癌细胞,后经乳腺切检证实为乳癌胸膜转移。除胸痛、咳嗽和胸腔积液外患者伴有乳腺癌的其它全身表现。恶性淋巴瘤性胸腔积液1例,女性47岁患者,因胸痛、周身酸痛、呼吸困难伴胸腔积液入院,胸液检查显示为浆液性血性积液,查体见全身浅表淋巴结肿大,后确诊为恶性淋巴瘤。卵巢癌恶性胸腔积液1例,女性45岁,因呼吸困难伴胸腔积液进行性加重3周入院。胸液检查显示为浆液性血性积液,胸水脱落细胞检查3次,2次发现癌细胞,CT发现盆腔肿物,手术后病理检查证实卵巢癌。肝癌1例,老年患者,以胸腔积液入院,CT发现肝脏多发低密度灶,血甲胎蛋白明显增高确诊原发肝癌肺转移。

2.3其它原因胸腔积液27例占16.56%,①心衰所致胸腔积液18例,临床可出现胸闷、咳嗽、呼吸困难,心脏扩大、心律失常、下肢水肿等症状体征。胸水为漏出液。②肝硬化、肾病综合征4例,患者较衰竭,胸腔积液常为双侧,同时伴有腹水和下肢水肿等,胸腔积液为漏出性。③红斑性狼疮性胸腔积液3例,女性,患者平均年龄29.0岁。胸腔积液可发生在疾病的各阶段,1例单侧积液,2例为双侧积液,积液量中等,浆液渗出液,1例同时伴有少量心包积液。患者除胸闷憋气外还同时存在其它器官损害和功能异常,以及相关的临床表现。④肺栓塞2例,男女各1例,病程5d~3w,患者表现为无热性胸闷、气促和胸部不适感,有低氧血症。X-ray片显示为中等量和少量胸腔积液,积液性质为浆液渗出液,脱落细胞检查和细菌涂片、培养均未见异常,其它实验室检查、胸部CT未见异常。经溶栓抗凝治疗积液消失。

3讨论

正常人体胸腔内存在少量液体,一般为3~15ml,能使胸腔脏、壁层胸膜在呼吸运动时减少摩擦,此种浆液处于动态平衡状态。各种致病因素使其产生加快或吸收减慢,均可形成胸腔积液[3]。胸腔积液虽表现单一,但致病原因复杂。笔者通过对163例患者综合分析认为,胸腔积液诊断时应从以下几方面进行分析:①发病率:以感染性胸腔积液最常见,接近总病例数的1/2;其次是恶性胸腔积液,占总病例数的1/3强;其他原因的胸腔积液不足1/6。所有胸腔积液中最常见原因是结核,其次是肺癌。提示我们诊断时一定要从常见病因入手。②年龄分析:年轻者以感染因素多见,年长者以肿瘤多见。③积液性质:血性大量积液多见于肿瘤,脓性积液是化脓感染的表现。渗出液多见于感染、肿瘤,常为单侧。漏出液见于心衰及肝肾功能不全等,常为双侧。④感染性积液易发生粘连包裹和胸膜肥厚,肿瘤性积液和漏出液一般不出现粘连包裹和胸膜肥厚。⑤在感染性积液中有1/4为化脓菌感染,提示我们考虑感染性积液时,除检查结核菌外,一定要做积液的普通细菌检查如涂片、培养以确定病原。本组化脓性积液中,细菌培养既有革兰氏阴性杆菌,又有革兰氏阳性球菌,还有混合感染。提示我们在细菌培养结果出来之前的抗菌治疗应兼顾革兰氏阴性杆菌和革兰氏阳性球菌。另外本组化脓性积液中4例细菌培养阴性,分析原因可能有:细菌培养之前院外用了大量抗生素;标本送检不及时;是对生长条件要求高,体外培养难于生长的细菌如肺炎链球菌等。故考虑化脓性积液时,不论能否培养出细菌,都应积极抗菌治疗。⑥在考虑肿瘤性胸腔积液时,除注重肺内肿瘤外,还要注重肺外肿瘤之可能。应了解既往肿瘤史并做全身具体检查。⑦在考虑漏出性胸腔积液时,应注重心肝肾功能,老年人尤其注重心脏功能如有无平卧受限、心脏扩大等心衰症状及体征。⑧引起胸腔积液的病因很多且复杂,诊断时思路要宽广,除常见病因外,还应考虑少见病因如肺栓塞、淋巴瘤、风湿性疾病及一些非凡感染等。另外,因本组资料仅限于本科诊治的病例,另有一些病例随不同的原发病而收治其它他科室。故本组资料不一定能反映胸腔积液的整体病因情况,但能供内科尤其是呼吸科参考。

参考文献:

[1]吕喜英,刘李承,刘怀深,等.胸水脱落细胞检查对恶性胸腔积液的诊断价值[J].承德医学院学报,1999,16:327-330.

[2]张天民.结核病诊断方法的评价[J].临床内科杂志,1999,16:239-241.

[3]郝青林,余丽丽,赵芝焕,等.CA-50、CEA检测鉴别良恶性胸水价值探讨[J].河南肿瘤学杂志,1999,12:444-447.