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摘要:目的:分析74例肝内1~3级胆管多发结石的盆式内引流方法、适应征及临床价值。方法:病例均行胆囊功除,胆总管、肝总管肝内1~3级胆管切开,解除狭窄环,取尽结石,胆管成型为盆状,与空肠Roux-en-y吻合。结果:所有病例皆解除狭窄,取尽结石,畅通胆汁,并可防止返流。结论:肝胆管盆式吻合术,不但能取尽肝内胆管结石,并能解除狭窄,又能通畅引流,还能避免结石的残留和复发,是目前能治疗肝胆结石并狭窄比较理想的术式,值得推广。

关键词:肝胆管盆式引流;胆肠吻合术;肝内胆管结石

EvaluationtheTreatmentof74CasesIntracholdocholithiasiswithHepatobiliary-basinDrainage

Abstract:Objective:Toanalyzemethodsindicationsandclinicalvalueofhepatobiliary-basindrainageintreatmentof74casesintracholedocholithiasis.Method:Allpatientsunderwentopencholecystectomy.Commonbileductwasexposedandexcidedaftercholecystectomywascompleted,Thestoneswereextractedfromcommonbileduct.Stenosisofcommonductwasremovedandwasunobstructed,Nostenosisexistedinintrahepaticductandpreformedroux-en-yanastomosis.Results:Allpatientsremovedstenosisofbileduct,Thestoneswereextractedfromcommonbileduct,Commonbileductwasunobstructed.Conclusion:Hepatobiliary-basindrainagecanextractthestoneandremovestenosis.Itisoneofthesafeandeffectivemanagementoptionsforcommonbileductcalculiandstenosisofbileduct.Weadvocateditinappropriatecases

Keywords:Hepatobiliary-basindrainage;Roux-en-yanastomosis;Intraccholedocholithiasis

肝内胆管结石常并有肝胆管狭窄和肝内感染,是胆道外科中最复杂辣手的课题之一。其手术治疗的公认原则是:取净结石、解除梗阻,去除病灶,通畅引流。我科自1993年5月至2002年7月采用切开肝内1~3级胆管,胆管盆式成型,与空肠Roux-en-y吻合内引流的方式治疗肝内胆管多发性结石并狭窄病人74例,取得了满足的效果,报道如下:

1资料与方法

1.1一般资料:男14例,女60例,年龄24~71岁,平均年龄44.8岁。术前经B超、CT、MR、PTC检查确诊,术中探查证实。结石分布:胆总管并左右肝内多支胆管布满型结石19例,胆总管并左外叶胆管12例,左右肝管并右前叶下段支21例,左右肝管并右后叶上段支16例,左右肝管并尾状叶胆管6例。

1.2手术方法

1.2.1手术适应征:肝内外胆管结石合并高位胆管狭窄者;肝内胆管铸型结石非直视下不能取出者,弥漫性肝内泥沙型结石;肝内残留或复发胆管性结石伴肝外胆管扩张,胆管壁增厚,胆管炎反复发作者;肝内外胆管结石伴胆管扩张胆总管远端狭窄者。

1.2.2手术方式:以上病例均行胆囊功除,胆总管、肝总管肝内1~3级胆管切开,解除狭窄环,取尽结石,胆管成型为盆状,与空肠Roux-en-y吻合。取出结石最多的达150g,均为胆色素性结石,及混合性结石。

1.2.3疗效观察:患者住院10~25d,平均住院时间16d;一般术后d3开始进食,术后7d拆线。术后14d经胆道气囊管作梗阻性造影,1~3级胆管无残石。B超发现6例肝终末支胆管内少量残石。术后16d拔除胆道气囊管。4周复查肝功能均在正常范围。全组无1例膈下感染,切口感染等并发症。患者无自觉症状。本组39例获随访,随访时间2~5年,33例患者健康;2例有时发生轻度返流性胆管炎(均发生在间置空肠胆管十二指肠吻合术型),一般抗生素即可控制感染;3例患者B超检查示肝内胆管残留小结石,但无临床症状。

2体会

2.1高位胆管狭窄部的显露与切开造影响手术效果的关键[1,2]。按吴氏的肝内胆管显露“顺行法”与“12字技术”[3],以胆道扩张器探入肝内胆管,辨明胆道走向,指引胆道的显露与切开。在欲切开的胆管壁两侧、边缝、边结扎、边牵引可以极有效地防止胆管出血,使术野清楚,极有利于高位胆管的显露与进一步切开。

2.2在左肝管未端与左内外叶胆管交汇处的后方,常有门静脉左支的分支跨越,且常包裹在二级肝管狭窄环上方的疤痕中。在解除此处狭窄环时,应细心、有序、谨防大出血。亦可先用导尿管套置在肝十二指肠韧带上,碰到术中意外出血时,可暂时阻断第一肝门血运,便于出血部位的处理。

2.3门静脉右支走行于右肝管后方,其右前支亦伴行于右前叶胆管的后方,而其右后支则跨越于右后叶胆管前方。因此,经胆囊床途经切开右肝管及右前叶胆管,右前叶下段胆管时较安全,而在切开右后叶胆管时应侧位切开狭窄环,以免损伤门静脉右肝的右后支,造成术中大出血及术后右后叶上段肝萎缩。

2.4尾状叶位于下腔静脉两侧及前方,门静脉左肝伴行于右肝管后下。在扩张尾状叶胆管取石时,不可用暴力,以免损伤门静脉左支或下腔静脉,造成难以控制的大出血。

2.5对于混合型高位胆管狭窄中的管状狭窄[4],切开后整形时勿切除过多胆管壁组织,以免胆肠吻合时造成困难。

2.6胆囊切除后,胆总管、肝总管肝内1~3级胆管全程切开,解除狭窄环,取尽结石,在新胆管成型为盆状,形成足够大的胆肠吻合口,在吻合口胆管侧置胆道气囊引流管一根,于吻合口下方旷置空肠段引出腹外,便于术后胆汁引流及术后14d充气作胆道梗阻性造影。在其下端旷置空肠段加做“人工肠套叠”一个,可有效地防止肠内容物逆流引起的返流性胆管炎。笔者认为,胆道气囊引流管的留置与“人工肠套叠”的措施是有其实际临床使用价值的。

2.7肝内胆管结石合并狭窄的常见手术方式如“胆总管十二指肠吻合术”、“胆总管空肠Roux-y吻合术”、“Qddis括约肌成型术”等均属“肝内结石肝外做”类型。“Longmire术”、“肝实质切开、U管放置术”等均属“肝内结石肝周做”类型。这类手术均有残石多、肝胆管狭窄未能解除,肝内感染反复发作等严重缺陷[5]。传统的胆肠引流术术后残石率达32~42%,再手术率达29~40.93%[2]。1~3级胆管切开、盆式成型、胆肠Roux-y吻合属于“肝内结石肝内做”,能确切有效地达到取尽结石、能除梗阻、去除病灶、通畅引流的目的,是目前最有效的手术方式之一。

参考文献:

[1]线光相,等.肝叶切除治疗肝胆管狭窄及结石[J].实用外科杂志,1991,11:182.

[2]沈立荣,等.肝胆管结石狭窄的诊治进度[J].实用外科杂志,1991,11:202.

[3]吴金术,等.149例肝胆管结石并狭窄的1~3级肝管显露经验[J].实用外科杂志,1987,7:46.

[4]曹金铎,等.高位胆管狭窄临床分型及表现[J].实用外科杂志,1993,13:4.

[5]童赛雄,等.手术治疗胆管结石701例经验体会[J].腹部外科杂志,1993,6:118.