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育龙网核心提示: 关键词Dieulafoy摘要:目的:增加对Dieulafoy病的熟悉,提高Dieulafoy病的诊治水平。方法:对9例Dieulafoy病进行病史、诱因、症状、体征、

关键词Dieulafoy

摘要:目的:增加对Dieulafoy病的熟悉,提高Dieulafoy病的诊治水平。方法:对9例Dieulafoy病进行病史、诱因、症状、体征、辅助检查及治疗的统计和分析。结果:Dieulafoy病可引起消化道突发性大出血,急诊胃镜检查可明确诊断,治疗主要为手术切除和内镜下止血治疗。结论:Dieulafoy病较罕见,可引起致命性消化道大出血,提高对本病的熟悉,可提高对本病的诊治水平,降低死亡率。

关键词:Dieulafoy病;消化道出血;胃镜;内镜下止血

ClinicalAnalysisof9CasesDieulafoy

Abstract:Objective:ToknowtheDieulafoythoroughlyandimprovethetreatmentofDieulafoy.Method:Weanalyzedstaticallythehistorical、reason、symptom、sign、examinationandtreatmentof9casesDieulafoy.Result:ItcanresultingastrointestinalhemorrhagealthoughtheDieulafoyisseldom.Conclusion:ItcandecreasethedeathrateifweknowmoreDieulafoy.

Keywords:Dieulafoy;Gastrointestinalrrhage;Stamachscope;Endoscopiccontrolofhemorrhage

Dieulafoy病是一种罕见病,可引起消化道突发性大出血,直接威胁病人生命。文献报道较少,若能提高对本病的熟悉,其治疗效果一般还是满足的。我院1994年3月至2004年4月共收治9例,现就其进行了分析,报告如下。

1临床资料

1.1一般情况:本组9例,男6例,女3例,男:女为2:1。年龄30~65岁,平均45.5岁。9例临床均表现为突发性和间歇性大量呕血和黑便,其中6例出现失血性休克。呕血量1000~3000ml,平均2500ml。3例呕血前有大量饮洒史,2例有服用过阿司匹林药物史。既往体健。

1.2诊断与治疗:全组病人在补液、输血、纠正休克稳定血压情况下均作急诊胃镜检查。镜下除1例未发现异常,余下见出血灶位于贲门部1例、胃底2例、胃小弯5例,病灶均在贲门下6cm以内,病变处粘膜糜烂、浅表溃疡,病灶直径3~5cm,中心小动脉外露。2例见小动脉正在渗血,6例见小动脉破口粘附血块,四周粘膜正常。1例胃镜未发现异常者,经内科止血、输血、补液治疗,病情相对稳定,次日忽然再次大量呕血,解柏油样便,伴血压下降,再次行急诊胃镜检查见胃内大量积血,距贲门4~5cm之胃小弯小动脉正在喷血,遂行急诊胃大部切除术。其余病例2例行局部楔形切除术,2例行内镜下注射1:1万肾上腺素盐水止血,4例行内镜下高频电凝止血,其中1例电凝后又复发出血改作胃大部切除术。4例术后病理均诊断为Dieulafoy病。9例全部治愈,随访至今未再出血。

2结果
本病好发于中老年人,以男性居多。既往体健。部分有饮酒、服用阿司匹林等药物诱因。以忽然性、间歇性大量呕血和黑便,伴失血性休克为特点。急诊胃镜检查可明确诊断,病变部位多位于贲门下6cm以内的胃壁小弯侧,表现为小的粘膜表浅糜烂、溃疡,表面可见突出的血管。首次急诊胃镜诊断率88.9%。治疗方法有手术切除、内镜下注射肾上腺素盐水、内镜下高频电凝止血,内镜止血成功率88.3%。9例全部治愈。

3讨论

3.1发病情况:此病最早于1884年由Galland首次报道2例。1898年法国外科医生Dieulafoy报道了7例。直到1988年被公认为Dieulafoy病。它是上消化道大出血的少见原因,其出血占消化道出血的0.3%~6.8%,多数报道为2%左右[1]。随着对上消化道出血病变急诊胃镜检查的重视,该病的检出率明显提高。Dieulafoy病好发于中老年人,但各年龄均有发病,以男性居多。患者多无消化性溃疡、肝硬化、消化道肿瘤等病史,发病前多无前驱消化道症状,部分病人有饮酒、服用阿司匹林或非甾体类抗炎药等诱因。常见的病灶部位在贲门下6cm内的贲门和胃壁上,以小弯侧多见,其次为胃底。

3.2发病机制:Dieulafoy病的发病机制多数人认为是先天性血管畸形。正常胃肠壁动脉随着分支而逐渐变细为0.2~0.12mm,最后形成粘膜下毛细血管网。本病的小动脉进入浆膜和肌层后不但不变细反而异常扩张,其管径可达0.4~4mm,此血管口恒定是该病的病理基础。如此异常扩张的小动脉迂曲地走行在粘膜下,导致覆盖其上的粘膜受顶压,使其缺血、萎缩、变薄,在消化液腐蚀、食糜摩擦下形成小溃疡,使小动脉裸露、破裂、出血。其病原动脉多数来自胃左动脉分支,故出血灶多位于距贲门6cm内的小弯侧胃壁。小动脉出血后血压下降,血管收缩,血栓形成,出血可暂时停止,原来裸露的血管可潜入粘膜下,导致内镜检查甚至手术也未能发现出血部位。若血压回升或血痂脱落又可再次大出血。

3.3临床表现:平常身体健康的中老年忽然出现消化道大出血,迅速出现失血性休克,周期性发作,应考虑到本病的可能。早期急诊胃镜检查或胃肠血管造影可提示本病,在除外常见消化道疾病即可明确诊断。诊断的关键是对该病有所熟悉。

3.4辅助检查:胃镜检查是诊断Dieulafoy病最重要的方法。内镜下诊断标准:①喷射状出血或渗血或有新鲜血凝块,出血来至于小于3mm的小表浅粘膜缺损处,而四周粘膜正常。②小的表浅粘膜缺损,无一般溃疡的凹陷,表面可见突出的血管,而四周粘膜正常,无论有无活动性出血。陈小伍等[2]报道,若在出血后6h内作检查,内镜确诊率为83%,在6h后作检查为63%,说明对此病应作急诊胃镜检查。首次内镜检查诊断率为37%~84%,本组为88.9%。Norton等[3]分析了首次内镜检查未能明确诊断的原因:44%是因为出血量大而掩盖了病灶,56%是因为检查者疏忽而遗漏了病灶。由此可见,仔细的、重复的内镜检查是必要的。胃肠血管造影对本病亦有一定的诊断价值,但必须是活动性出血时,且出血速度大0.5ml/min。该检查除了发现出血部位外,还可以发现血管畸形的征象。通过血管造影发现出血部位后,还可以在造影选择条件下用钢丝圈、明胶海绵栓塞出血血管进行治疗。主要适合内镜检查不安全或不能发现出血病灶,以及需要进行栓塞止血治疗者。剖腹探查应谨慎,不出血时不一定能发现病灶,盲目切除部分胃也不一定是出血部位。

3.5治疗及预后:在20世纪80年代前,手术为本病的唯一治疗方法。术式包括血管缝扎术、胃局部楔形切除术与胃大部切除术。本组有2例行胃大部切除术,2例行局部楔形切除术。此外,可以应用内镜配合定位进行手术,不但定位准确,而且缩短手术时间,减轻痛苦,对年老体弱、病重者更为适宜。现在,随着内镜治疗技术的发展,内镜治疗已成为Dieulafoy病的道选治疗方法。方法包括:局部注射肾上腺素、无水乙醇、硬化剂、组织胶,电凝、激光、微波固化,套扎、使用血管夹。其中套扎、使用血管夹效果较为理想。也可先局部注射肾上腺素后出血停止再进行套扎或使用血管夹。Norton等[3]报道内镜止血成功率为96%,首次内镜治疗后再出血率为9%。本组有2例行内镜下注射肾上腺素盐水止血,4例行内镜下高频电凝止血,除1例电凝止血后又复发出血改行手术外,其余全部止血成功。选择性腹腔动脉造影发现病变可直接行栓塞治疗。Dieulafoy病30d病死率为13%,死亡原因主要是致命性大出血[3]。

参考文献:

[1]何利平,伍璇华,李建党,等.内镜诊治Dieulafoy病7例分析[J].中华消化内镜杂志,1997,14:50-51.

[2]陈小伍,戎祯祥,冯家宁.上消化道Dieulafoy病的诊断与治疗[J].中国胃肠外科杂志,1999,2:33-34.

[3]NortonID,PetersenBT,SorbiD,BalmRK,AlexanderGL,GostoutCJ.Managementandlong-termprognosisofdieulafoylesion[J].GastrointestinalEndosc,1999,50:762-767.