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育龙网核心提示: 关键词胆囊摘要:目的:探讨胆囊切除术致胆管损伤的原因及防治方法。方法:回顾分析近10年我院14例胆囊切除术中胆管损伤的病例。结果:

关键词胆囊

摘要:目的:探讨胆囊切除术致胆管损伤的原因及防治方法。方法:回顾分析近10年我院14例胆囊切除术中胆管损伤的病例。结果:本组14例皆痊愈出院,无手术死亡。结论:胆囊切除术处理原则、方法和操作很重要,提高对胆管损伤高危因素的熟悉,仔细辨认并解剖Calor三角,胆管损伤按不同情况和时间选择不同方法手术治疗。

关键词:胆囊切除术;肝胆损伤

Analyisisof14casesofBileDuctInjuryduringCholecystectomy

Abstract:Objective:Toinvestigateandanalyzetheiatrogenicbileductinjurybycholecystectomyonthecause,diagosis,treatmentandprevention.Method:The14casesduetobileductinjuryincholecystectomy,treatedinourhospital,werereviewedretrospectivelyform1992to2002.Result:14caseswerecured,moratalityratewaszero.Conclusion:Thetreatmentprinciplesandproceduresincholecystectomyareveryimportant,weshouldbekeepinmindwiththehigeriskfactorsduringcholecystectomy,inadditiontobeingcarefulinidentifyingtheanatomyofCalot’striangle,thetreatmentofbileductinjuriesbechosenaccordingtothedifferenttimeandthedifferenttypes.

Keywords:Cholecystectomy;Bileductinjury

我院自1992年1月至2002年12月共有14例。本文分析其发生原因及处理方法,现总结分析如下。

1临床资料

1.1一般资料:本组14例,男性6例,女性8例。年龄28~72岁,平均45.6岁。急性胆囊炎、胆囊结石7例,慢性胆囊炎、胆囊结石6例,慢性胆囊炎、胆囊息肉1例。其中腹腔镜胆囊切除术(LC)3例,开腹胆囊切除术(OC)9例,小切口胆囊切除术2例。

1.2胆管损伤情况:损伤部位依次是:胆总管8例,肝总管4例,左右肝管汇合部2例,右肝管1例。损伤类型:胆总管缝扎破损5例,胆总管切断3例,肝总管缝扎破损2例,肝总管切断2例,左右肝管汇合部缝扎破损1例,右肝管切断1例。损伤原因:14例中9例合并病理或解剖异常,胆囊颈结石嵌顿,合并炎症水肿粘连至Calot三角解剖不清。另5例无病理及解剖异常,与术者手术显露不佳未辨清三管关系,盲目操作有关。

1.3诊断及处理:术中根据胆漏,胆囊管残端异常回缩,胆囊标本壶腹部见双管口,术中及时发现处理6例,3例行胆管对端吻合加T管支撑引流,2例因损伤胆管口小行胆管修补加T管引流,1例行肝门胆管空肠Roux-en-Y吻合,吻合口以Y管支撑,支撑管皆6~9个月后拔除。术后发现8例,其中术后胆漏5例,梗阻性黄疸3例,均经腹穿、B超、PTC及ERCP以明确,均再手术治疗,分别行单纯修补1例,修补T管支架引流3个月拔管2例,胆管端端吻合T管支架引流6~9个月拔管3例,胆管空肠Roux-en-Y吻合2例。

2结果

14例患者中无手术死亡,全组治愈。1例胆管空肠Roux-en-Y吻合术后吻合口狭窄再手术成功治愈,14例随访1~6年无异常。

3讨论

3.1医源性胆管损伤的原因:资料[1]显示,国外开腹胆囊切除术(OC)胆管损伤发生率为0.15%~0.50%;腹腔镜胆囊切除术(LC)为0.47%~0.70%;国内报道OC为0.27%~0.78%;LC为0.37%~0.91%。本组病例中,肝外胆管损伤发生率为1.3%,高于国内发生率,究其原因,考虑为以下几个因素:

3.1.1解剖因素:胆道解剖较复杂,变异很常见:胆囊管过长与胆总管并行;或右肝管直接汇合于胆囊管或胆囊管与胆总管汇合部异常等,除了行胆道造影外,术前一般无法悉知。另外,由于胆总管直径偏细(6mm),或胆总管与胆囊管没有确切的分界线,易将胆总管误认为胆囊管而损伤。本组中3例胆总管、1例右肝管,术中被误认为胆囊管而横断。

3.1.2病理因素:急慢性胆管炎,胆囊结石造成局部炎症、水肿、粘连致密、疤痕等因素导致Calot三角区解剖结构不清,在解剖Calot三角区组织时而伤及胆管,导致胆管横断伤或胆管局部损伤。本组4例是由于炎症水肿,胆囊与胆管粘连致密,在分离胆囊管时不慎将胆管侧壁损伤。急诊胆囊切除术宜在疾病发作的72h内,择期手术宜在1~3个月左右进行,伴有胰腺炎者,应在病情稳定后2~4周施行[2],尽管手术技术、麻醉条件有了进步,但亦不能忘记这些基本处理原则。

3.1.3技术因素:在基层医院,由于条件限制,较多的外科医生年资低,操作不熟练,专科技术培训少,术中缺乏经验,操作粗糙,Calot三角解剖不熟悉,本组4例是由于盲目分离、钳夹、强行牵拉、大块组织结扎而导致损伤。且随着微创外科观念的深入,“小切口”胆囊切除术正被大量采用,但在“小切口”手术中,术野暴露不清楚,未能在直视下操作,尤其在麻醉不满足时易发生误伤。本组有2例由于追求小切口而导致胆管损伤,约6%是发生于低年资医生之手。

3.2胆管损伤再手术时机:胆管损伤后及时处理和再次手术处理对病人的创伤打击和愈后结果是截然不同的,因此,修复胆管时机尤为重要。

3.2.1术中发现胆管损伤后即行正确处理,成功率高,预后好,可避免再次手术的困难与被动。术中胆道造影为明确胆管损伤的最佳方式,亦应强调术中漏胆及解剖异常,除胆囊破损漏胆外,胆囊三角漏胆应仔细追查,可敞开胆囊管残端探查或术中胆道造影;此外,胆囊切下后应常规检查标本及术区解剖结构。本组6例术中及时得以诊断,即时修补,端端吻合或胆肠吻合。

3.2.2术后胆漏或梗阻性黄疸表现者,采取应早腹穿、B超、PTC、ERCP或MRCP多可明确诊断。梗阻性黄疸者,再次手术应在1~2周内施行。过多地延长时间,以期胆管扩张有利于胆肠吻合的主张是不可取的[3]。因其易出现胆管炎反复发作,肝功能逐步损害,造成手术困难及预后不良。对胆漏者早期、量小、腹膜炎轻,无感染性休克,胆道与肠道间存在连续性,估计漏口小者,可行非手术治疗。对胆漏量大,腹膜炎重,有感染性休克者,应及早手术引流,病情稳定后2~3个月再行择期手术修复胆管。若术后胆漏2~4d且发现全身情况好,局部炎症轻者,要力争一次胆肠吻合成功[4]。

3.3胆管损伤再手术方式:根据不同的损伤情况,选择不同的手术方式。

3.3.1术中发现梗阻性损伤者,若单纯为胆管缝扎则可松解缝扎线结加胆管引流术,严重者行整形、修补,胆管端端吻合术。后者要求断端完整,血供良好,吻合无张力,内径5mm。胆管下端通畅,损伤部位在左右肝管汇合部以下,无论做修补或对端吻合,都应放置支撑管或T管,术后9个月才拔管[5]。若不能行胆管端端吻合,应考虑行胆肠Roux-en-Y吻合。术后梗阻性黄疸完全梗阻者,一般不宜行胆管对端吻合,应选择近端胆管与空肠作Roux-en-Y吻合。术后部分梗阻者可行ERCP检查明确部位,行内支架支撑。

3.3.2术中发现胆漏者,若漏口小为针眼漏,可用6-0丝线缝闭,局部置引流管;亦可胆管切开,置入T管引流,术后2周拔管。漏口大者,可考虑做脐静脉修复,胆管空肠Roux-en-Y吻合术及胆管对端吻合术。若漏口为高位,可显露左右肝管与空肠作Roux-en-Y吻合术,将支撑管固定在吻合口上,于空肠内行走10cm后,再穿出空肠,引出腹外,留置支撑管6个月以上。术后发现胆漏者,在弥漫性腹膜炎或经放置引流管无效者,而行再手术,可先行胆道和腹腔引流术,一般待炎症消退后3个月行修补术,以胆管空肠Roux-en-Y吻合为最理想[6]。

3.4胆管损伤的预防:无论采取何种术式均有损伤胆管的可能,其发生的主要原因与解剖、病理及手术因素有关,常同时存在这些因素。一方面,要求术者思想上高度重视每一例胆囊切除术,规范操作。正如专家倡导的胆囊切除术中应遵循“辩-切-辩”原则[7],我们亦体会分离胆囊三角前应辨明肝门至十二指肠的胆管全程走行位置,有助于减少胆管损伤的机会。另一方面,提高对前述胆管损伤高危因素的熟悉并注重处理技巧,为避免或胆管损伤的重要方面。我们的体会是:①手术切口不宜过小,肋缘下斜切口术野暴露较好。②胆囊管分离后,不轻意切断,非凡是胆囊管偏粗时,可先结扎,从胆囊底分离胆囊至胆囊管,确认后再切断。③由于Calot三角炎症解剖不清或可疑胆道畸形时,可行术中胆道造影明确,因无术中造影条件,可逆行切除胆囊或先打开胆总管插入探条,在其指示下试行剥离胆囊。④困难的LC和MC应果断中转CC,不要强行行胆囊切除术。

参考文献:

[1]石景森.胆囊切除术后症状依然存在的原因与对策[J].世界最新医学信息文摘,2002,(1):121.

[2]朱明炜,唐大年,曹金铎,等.开腹胆囊切除术致胆管损伤的防治[J].中国实用外科杂志,1999,19(8):477-479.

[3]夏穗生,田雨霖,谭毓铨,等主编.腹部外科手术经验文集[M].第1版.沈阳:沈阳出版社,1995.85-89.

[4]王广义,谭毓铨.医源性胆管损伤的防治进展[J].中国实用外科杂志,1999,19(8):497-499.

[5]黎东明,梁力建.医源性胆管损伤27例分析[J].中国实用外科杂志,1999,19(8):480-482.

[6]石景森,郝秀原,王作仁,等.胆管损伤的处理[J].肝胆外科杂志,1997,(5):334-335.

[7]吴金术,毛先海,廖青红,等.101例医源性胆管损伤的临床分析[J].中华胆道外科杂志,2001,:606-608.