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摘要:目的:总结创伤性膈疝的诊断与治疗经验。方法:对20例创伤性膈疝患者的诊断、治疗和手术方法及时机的探讨。结果:18例术后治愈,2例死亡,死亡率10%。结论:胸腹联合伤患者应警惕膈肌的损伤。创伤性膈疝的临床表现常被合并伤的表现所掩盖,要注重受伤的原因、体位及外力作用的方向。胸部透视是最可靠的诊断方法。创伤性膈疝一经发现,应尽早行手术治疗。

关键词:创伤性膈疝;胸透;诊断

TheDiagnosisandTreatmentofTraumaticDiaphragmaticHernia

Abstract:Objective:Summaringthediagnosisandtreatmentexperiencesofthetraumaticdiaphragmatichernia.Method:Discussingthediagnosistreatmentoperationmethodandopportunityof20examplestraumaticdiaphragmatichernia.Result:18examplesarefullycovered,2examplesaredied,deathrateis10%.Conclusion:Weshouldbealertedtodiaphragmaticinjuryincombinedinjuryofchestandabdomen,noticetheinjuryreason’thebodyandthedirectionoftheoutsideforcefunction.Themostdependablediagnosismethodischestfluuorroscopy.Thetraumaticdiaphragmaticherniashouldbeoperatingasearlyaspossibleafterdiagnosis.

Keywords:Traumaticdiaphragmatichernia;Chestray;Diagnosis

创伤性膈疝系钝性或锐器伤所致,其发病率不高,但损伤机制复杂,生理紊乱严重,症状相互影响。多合并多部位严重损伤,故诊断较困难。我院自1985年至2003年共收治创伤性膈疝患者20例。现将有关资料报告如下:

1资料与方法

1.1一般资料:本组男17例,女3例;年龄最小的8岁,最大的60岁,平均年龄45岁。受伤至入院时间1h~4d不等,其中17例在受伤后当天入院,3例受伤后2~4d入院。

1.2受伤原因及伤情:胸腹部锐器伤9例,钝性伤11例;左侧18例,右侧2例。锐器伤多数合并肺、肝、脾及胃破裂。钝器伤多数合并,脑外伤、骨盆和肋骨骨折及肝胆脾破裂。13例患者入院时表现有烦躁、低血压、面色苍白、呼吸急促。

1.3诊断及术中所见:17例术前已明确诊断,3例在手术探查中发现。膈肌裂口3~20cm不等,钝性伤裂口较大,严重者膈肌自胸侧裂至心包膈附着处,包括心包膜均裂开。疝入胸腔脏器依次为胃、脾、结肠、小肠、大网膜、肝的左叶或右叶。

1.4手术方法:入院当天行手术17例,d2手术2例,d5手术1例。经腹部手术11例;经胸部手术9例,其中左胸7例,右胸2例。术中行膈肌修补及胸、腹腔内损伤脏器的处理,分别有肺破裂修补、胃破裂修补、结肠造瘘、脾破裂修补或脾切除、肝破裂修补、心包修补。术后均行胃肠减压及胸腔闭式引流。

2结果
术后出现腹胀、肠麻痹5例,肺部感染5例,肺不张1例,呕吐窒息1例,呼吸衰竭1例。2例死亡,死亡率为10%。2例均为交通伤所致,死亡原因分别为脑挫裂脑疝、肝脾破裂失血性休克及肺部感染,18例痊愈出院。

3讨论

3.1创伤性膈疝的发病率不高,占胸外伤的0.8%~2.5%,占胸腹联合伤的4.5%[1]。外伤性膈疝系钝性伤或锐器伤所致;钝性伤中膈肌损伤为间接的,其发生气制除下胸部受挤压变形,形成对膈肌的局部牵扯剪力致伤外,亦可因腹部受暴力挤压、胸腹腔压力差骤增,腹腔内压力向上冲击,作用于膈肌薄弱部引起破裂,破裂口多在10cm以上且不整洁。由于右侧膈肌受肝肾的缓冲作用,故外伤性膈疝多发生在左侧。锐器伤中膈肌为直接损伤所致,膈肌裂口一般小于2cm[2]。膈肌破裂后,由于胸腔内呈负压及呼吸时的抽吸作用,腹腔脏器进入胸腔,压迫伤侧的肺脏,影响膈肌活动和呼吸,造成肺气体交换功能下降,导致机体缺氧及二氧化碳潴留。疝入脏器增多,使纵隔移位,回心血量减少,导致休克,疝入的脏器甚至会出现梗阻、绞榨及坏死,致病情恶化。

3.2具体了解受伤原因、部位及作用力方向,是早期诊断的关键。锐器伤了解所用锐器的类型、剌入的方向及深度,以便估计可能受损的器官。但钝性致伤暴力大,损伤机制复杂,常合并颅脑、脊柱、骨盆和四肢等部位严重损伤,因此,伤情判定困难,易误诊与漏诊,处理中也易失误[3]。本组11例钝性伤患者中被车轮碾过腹部或撞击胸腹部致伤7例,因塌方致伤3例,其它暴力伤1例。但入院时能马上明确诊断仅3例,其余患者均在入院后1~5d内才能明确诊断。延误诊断的原因,主要是创伤性膈疝出现的呼吸和消化系统的症状,常被伴有的多发性外伤症状所掩盖[4]。本组1例患者因车祸致股骨骨折、骨盆骨折、膀胱破裂,行股骨骨折内固定及剖腹行膀胱修补术,但未探查膈肌,术后持续高热、呼吸急促、脉快、低血压、胸痛,4d后X―线检查发现肝脏疝入右侧胸腔,纵隔严重移位,再次行剖胸手术,抢救无效死亡,故对钝性伤患者,行剖腹探查时应常规检查双侧膈肌。

3.3早期膈肌损伤是胸腹联合伤中腹部多脏器损伤的一部分,症状体征纷繁。各项检查如MRI、CT、彩超等对明确诊断均有一定的帮助,但X―线检查最为重要,早期胸片往往提示膈肌抬高,活动减弱或反常呼吸、纵隔移位、肺不张、膈肌模糊、下胸部致密影等,疝入的脏器越多,X―线的征象越明显,故必须对患者进行动态观察。如:下胸部创伤后出现下胸部疼痛伴上腹部疼痛,上腹部外伤后上腹部疼痛伴下胸部疼痛,患者出现严重呼吸困难、休克、腹膜炎体征应考虑创伤性膈疝[5]。或下胸部及上腹部的创伤,若胸部能听到肠鸣音也应考虑创伤性隔疝[6]。

3.4创伤性膈疝一旦明确诊断,应及时行手术治疗。在决定手术治疗时,必须考虑剖胸或剖腹的指征及先后顺序。原则上必须首先处理胸部伤,行胸腔闭式引流。若有心包填塞及胸腔内大出血或疑有气管、食管、大血管损伤,应紧急剖胸检查。但是创伤性膈疝中腹腔脏器受伤的机会多,故多数膈疝需经腹手术。经腹既可以修补膈肌,又可以检查腹内脏器,包括出血脏器的止血、破裂器官的修补。对于右侧膈疝或合并胸腔脏器损伤应经胸手术,需要探查或处理腹腔内脏损伤者,再另作腹部切口,尽量避免胸腹联合切口。总之不论何种方法,胃肠的回纳必须轻柔,防止撕裂,做好胃肠减压,防止腹胀对呼吸循环的影响及呕吐造成误吸窒息。修补膈肌用7~0线“8”字缝合修补膈肌,对于肋角附着处撕脱者,可直接将膈肌缝合后固定在肋骨上。

3.5创伤性膈疝死亡率较高,文献报道创伤性膈疝死亡率为12.1%[7],本组死亡2例,钝性伤死亡率为高。死亡原因主要为多脏器功能衰竭及失血性休克。总之创伤性膈症因伤情重手术对患者的呼吸、循环影响较大,必须严密观察病情变化,了解受伤的原因、部位及受力的方向,以明确诊断,积极改善胸腔内生理紊乱和及早纠正休克是抢救成功的关键。

参考文献:

[1]徐文怀,陈如法,主编.危重急症的诊断与治疗[M].第1版.北京:中国科学技术出版社,1997.492.

[2]王灿,张平,高云瀚,等.92例胸腹联合伤临床分析[J].中华创伤杂志,2003,19:365-367.

[3]武忠,石应康,杨建,等.46例钝性与穿透性膈肌损伤的临床比较研究[J].中华创伤杂志,2001,17:32-34.

[4]孟庆义,主编.高级急诊医学教程[M].第1版.北京:海洋出版社,2000.636.

[5]陈绍礼,李礼.创伤性膈疝胃破裂早期诊断与治疗[J].中华创伤杂志,2002,18:565-566.

[6]张孝明,于泉波,刘文胜,等.创伤性膈疝17例[J].中华创伤杂志,2001,17:497.

[7]郎宇横,江端,李良,等.膈肌损伤的诊断与治疗[J].中华胸心血管外科杂志,1997,13:290.