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关键词继发房

摘要:目的:总结50岁以上继发房缺病人手术治疗经验及其疗效。方法:选择1990年3月至2003年4月,50岁以上继发房缺接受手术治疗病人32例,年龄:50~64岁,平均54±3.5岁。其中合并三尖瓣中重度返流18例、二尖瓣关闭不全8例、房颤6例、冠心病2例;肺动脉平均压力49.08±8.52,最高65mmHg;心功能三级10例、四级2例,采专心包补片或涤纶补片补缺损,同期行三尖瓣成形18例、二尖瓣成形术6例、二尖瓣置换术2例、右房迷宫术2例、冠状动脉搭桥术2例。结果:31例成功、1例死亡,死亡原因是肺动脉高压、严重低心排综合症。术后心包积液、心律失常、肺部感染等13例,随访、术后复查右心负荷明显改善、右心缩小、肺动脉高压改善明显或消失,心功能Ⅱ级以上。结论:高龄房缺术后并发症发生率高,但外科治疗近远期疗效良好,术前应行心导管检查、冠脉造影,合并症准确合理的治疗是手术成功及预后的关键。

关键词:房缺;心脏手术

SurgicalTreatmentofIsolatedSecundumArtrialSeptalDefectinPatientsAbove50yearsold

Abstract:Objective:Toevaluatetheresultsofsurgicaltreatmentofisolatedsecundumartrialseptaldefect(ASD)inelderpatients.Method:FromMar.1990toApr.2003,32patientsover50yearsold(range50~63)receivedsurgicaltreatment.concomitantcardiacanomalys:tricuspidregurgitationin18patients,mitralvalveregurgitationin8,atrialtibrillationin6,CADin2.preoperativementpulmonaryarterypressureWas(40.98±8.52)mmHg.AllofthepatientsunderwentDacronorpericardiapatch,18TVRand6MVR,2MVP,2patientswithartrialfibrillationunderwentrightsidedmazepricdure,and2,CABG.Result:31patientssurviedaftersurery,therewereonedeath,thecauseofdeathwaslowoutputsyndrome.Hydrocatdia、Arrhychmiadelayedhemorrhagein13patientswerefollowedupfrom2monthsto13years,thefollow-updatarecordeddecreasedloadofrightventricle,thedecreaseddiamterofrightventricleaswellastheriliefofpulmonaryarteryhypertension,cardiacfunctionwereimproved.Conclusion:TherateofcomplicationinoldagedASDpationsislarge.Thelongtermresultsweresatisfactory.cardiaccapheirization,arteriographyisnecessary,propersurgicalmanagementoftheco-existingcardiacanomalysisanimportantfactor.

Keywords:Secundumatrialseptaldefect;Cardiacsurgicalprocedures

1990年3月至2003年4月,我们共收治50岁以上ASD病人32例,现将具体结果报告如下:

1资料与方法

1.1一般资料:本组32例中男13例,女19例;年龄50~63岁,均于胸骨左2、3肋间可及2~3级收缩期杂音,P2增强,心功能Ⅱ级20例、Ⅲ级10例、Ⅳ级2例,中心型房缺28例,下腔型3例,上腔型1例。合并三尖瓣关闭不全18例,二尖瓣关闭不全8例,房颤6例,冠心病2例,部分型肺静脉异位引流3例,高血压Ⅱ级3例。ASD大小12~40mm,平均28.81±9.81。本组13例行右心导管检查,肺动脉平均压49.08±8.52,最高65mmHg。行冠脉造影18例,需同期搭桥2例。心胸比0.40~0.73,平均0.51±0.06。

1.2手术方法:本组均采用胸骨正中切口,中度低温体外循环下手术,主动脉跟部灌注冷Thomas液,心表置以冰屑行心肌保护,平行房室沟切口开右心房,房缺修补采专心包片或涤纶片,对左房小者补片要大于缺损。术中常规探查左房、二尖瓣、三尖瓣及肺动脉瓣,本组6例二尖瓣成形术,2例二尖瓣置换,18例三尖瓣成形,2例右房迷宫术,2例冠脉搭桥术。体外循环45~180min,主动脉阻断30~140min。术后严密观察生命体征变化及时处理并发症,根据血流动力学的变化使用强心和利尿药物,本组用多巴胺及多巴酚酊胺20例,异丙肾上腺素4例,硝酸甘油2例。术前心功能差及同期行二尖瓣、右房COX等手术病人,应适当延长呼吸机辅助时间。

2结果

本组31例成功,成功率为97%,1例死亡,死于肺动脉高压、低心排、术后并发右心功能不全2例,心包积液4例,少量残余分流1例,窦性心动过缓4例,呼吸功能不全2例,气胸1例。2例右房COX术后均为窦性心律。随访2月至13年,1例行瓣膜置换术,病人术后3年忽然死亡;2例二尖瓣轻度返流,3例三尖瓣轻―中度返流,2例搭桥术后病人,分别为术后1、3年,心功能良好,所有存活病人心功能二级以上,右心明显缩小,肺动脉压力明显降低。

3讨论

3.1高龄房缺往往已不是单纯意义上的房缺,长期不正常的血流造成心脏形态及结构改变,出现诸多合并症,如:二尖瓣、三尖瓣病变,冠心病等,现有的介入治疗不能达到满足的畸形矫治,使手术成为此类病人的首选治疗方法。合并症的出现使手术及术后恢复困难增加,风险增大,本组术后并发症为40%。长期左向右分流,造成不同程度的肺动脉高压,我们对13例有明显肺动脉高压病人行右心导管检查,平均肺动脉压49±8mmHg,最高65mmHg,术后台上对应测肺动脉压力,除1例不下降外余均有明显下降,术后远期下降更明显。所以我们认为不论年龄大小,只要临床杂音明显,超声能明确诊断左―右分流,肺阻力小于8u/m2,肺/体循环压力小于0.8,选择手术是安全的。术中如发现右心明显增厚及术后肺动脉压力不下降或下降不明显,则预后不良。本组1例术中见右室扩大,心肌明显肥厚,术后肺动脉压不下降,于术后6h死于低心排。

3.2我们对1996年以后的18位病人术前均冠脉造影检查,虽无明显的心电图改变,但发现冠脉明显狭窄2人,均同期行搭桥术,术后恢复顺利,现分别是术后1年、3年,心功能良好,因此术前除部分病人需行心导管检查以外还需行冠脉造影检查。

3.3房缺修补及合并症的合理处理十分重要,是决定术后心功能稳定及远期预后的关键。

3.3.1术中房缺我们采专心包片或涤纶片修补,重视左房、二尖瓣、三尖瓣及肺动脉瓣探查,对左房小者补片要适度加大,补片缝合靠右房侧,以扩大左房的面积,特大的右房可行部分切除。

3.3.2房缺合并二尖瓣返流,本组6例,其中4例瓣环扩大,2例前叶脱垂。单纯瓣环扩大者行瓣环环缩+Durun环固定,前叶脱垂行镜式成形+Durun软环环缩固定。二尖瓣成形的好坏对术后影响较大,因此需术中食道超声检查,明确二尖瓣成形效果,对有明显二尖瓣反流者,应果断再次停跳手术,再次成形或瓣膜置换,本组2例均为成形不理想后换瓣,术后恢复顺利,但3年后1例死亡,6例成形,效果确切,仅2例轻度反流,随访心功能好,无死亡,因此应尽可能选择成形术,效果更好[2]。

3.3.3本组合并三尖瓣中度以上返流18例,均为瓣环扩大所致,行Devega瓣环环缩,采取心脏复跳后打结,能直观三尖瓣关闭情况,准确确定环缩的大小。关胸前食道超声三尖瓣均未见返流,效果良好,但术后2例出现右心功能不全,超声示三尖瓣轻中度返流,考虑部分瓣环缝线撕脱,如三尖瓣在环缩基础上+软环成形效果可能更好。

3.3.4高龄房缺有较高的房颤合并症,本组6例单纯修补,术后房颤不能消失,由于房颤影响心功能易出现血栓形成及栓塞并发症,多主张同期行迷宫手术,而标准迷宫术又具有创伤大,手术时间长,术后出血等弱点,根据房缺病人房颤发生系右房扩张引起传导束折返的理论及右侧迷宫术在先心房颤治疗中的效果[1,3]我们选择2例同期右房迷宫术,术后均恢复窦性心律,并长期维持。因此我们认为对于单纯右房扩大合半房颤的病人选择右房迷宫术是可行的。

3.4术后处理主要是强心和利尿及防止心律失常,对术后心功能差及同时行二尖瓣或COX手术的病人应适当延长呼吸机辅助时间,根据血流动力学变化选择正性肌力药物。本组应用多巴胺、多巴酚酊胺20例,异丙肾上腺素4例,硝酸甘油3例,利多卡因10例,术中放置起搏导线10例。31例生存者经2月至13年随访,1例瓣膜置换3年突死,1例6年后因肺癌死亡,存活者除2例二尖瓣轻度返流,3例三尖瓣轻中度返流外,余者心脏形态均较术前明显减小,心功能二级以上,整体效果良好。总之成人高龄房缺虽合并症多,术后并发症高,但手术治疗近远期效果仍十分理想,术前冠脉造影,选择性右心导管检查非常必要,可靠合理的合发症的治疗及完美的术后处理是决定手术成功及预后的关键。

参考文献:

[1]ThrodoroDADamielsonGK,etal,right-sided,mazeprocedureforrihgtartrialarrhythmiasIncongemitalheartdisrase[J].AmmthoracSurg,1998,65:149-154.

[2]许平,吴若彬,等.189例成人房缺外科治疗[J].广东医药,1999,20:592-593.

[3]汪曾炜,刘维勇,主编.心脏外科学[M].第1版.人民军医出版社,2003.1691-1713.