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摘要:目的:探讨糖尿病患者急性化脓性胆管炎的临床特点及治疗手段。方法:对40例手术治疗的糖尿病患者病例资料进行回顾分析。结果:本组病例治愈率为95%,病死率为5%,本组病人行经皮胆总管穿刺引流成功率88.9%。结论:急性化脓性胆管炎发生在糖尿病患者时病情进展快、预后差,加强围手术期处理,积极手术或PTCD可以提高生存率。

关键词:急性化脓性胆管炎;糖尿病;围手术期;外科手术

ThetreatingExperienceofDiabetesComplicatedwithAcuteSuppurativeCholangtitis

Abstract:Objective:Todiscusstheclincicalfeaturesandtreatmentofacutesuppurativecholangitisinpatientswithdiabetes.Method:Atotalof40casesacutesuppurativecholangitispatientswithdiabeteshadreceivedoperation.Results:inthe40cases,38patientswhoacquiredsatisfactory.2casesweredied.8casesweresuccessfulinthe9patientswhoreceivedPTCDoperation.Conclusion:Acutesuppurativecholangitisinpatientswithdiabetesareseverly,progressofthesepatient’sconditionsarerapid,oursurgeonmustimposeonpreoperativemanagementandoperationorPTCDearlytoimprovethesurivalrate.

Keywords:Acutesuppurativecholangitis;Diabetespreoperative;Managementoperation

急性化脓性胆管炎来势急,变化快,预后差,是胆道良性疾病患者死亡的最主要原因。糖尿病患者则轻易感染,而且感染能进一步引起或加重糖尿病,两者相互影响,互为因果,能使急性梗阻化脓性胆管炎迅速恶化。是目前肝胆外科中常见的重症。我院于1990年10月至2003年10月共手术治疗糖尿病患者合并急性化脓性胆管炎40例,现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料:本组收治40例病人中,女性28例,男性12例,最高年龄83岁,最低年龄52岁,平均年龄68.5岁。以往有胆道手术史者9例,其中2例已行2次手术,发病至入院时间为6h~36h。

1.2临床表现及辅助检查:有腹痛者37例,体温≥39℃28例,其中≥40℃者4例,最高达40.5℃,血清总胆红素≥34umol/L者36例,血白细胞≥20.0×109者24例,其中30.0×109者5例,最高为33.5×109,伴休克者19例,出现精神症状者8例。术前B超和CT证实梗阻原因为胆总管结石22例,肝内外胆管结石18例,其中伴有胆总管下段良性狭窄8例。胆总管内径最小1.4cm,最大为2.6cm,平均1.86cm。

1.3糖尿病情况:血糖最高为20.3umol/L,最低为9.9umol/L,平均为13.6umol/L以往有糖尿病史者33例,7例无明确病史,尿酮体阳性者3例。

1.4治疗:本组40例病人均行手术治疗。32例在诊断明确后30h内手术。对于全身情况差、年龄大、估计难以耐受急诊手术的8例急诊行PTCD后再择期手术,对于无胆道狭窄者行胆总管切开T管引流术,有狭窄者行胆总管切开取石和胆肠吻合术。术中均见高压脓性胆汁,做一般细菌培养阳性为24例,检出阳性率为75%,常见细菌为大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯均及其他肠道杆菌属,围手术期控制血糖,纠正水电解质、酸碱失衡,积极抗炎治疗。

2结果

痊愈出院38例,死亡2例,其中1例死于感染性休克,1例死于肝肾综合征。

3讨论

3.1糖尿病与急性化脓性胆管炎的关系:糖尿病人由于长期高血糖有利于细菌在体内生长,加上糖尿病人细胞免疫功能低下,中性粒细胞功能异常使吞噬和杀菌力降低,单核细胞活力下降,抗体生成减少等原因,使大部分患者易发生胆道感染,从而诱发胆结石形成。同时长期糖尿病患者由于植物神经病变,使胆囊的收缩功能下降,张力减退,胆汁郁积也易于形成胆道感染,胆结石形成。最后,糖尿病人由于长期营养代谢异常,轻易导致体内胆固醇和胆盐比例失衡,也易于胆结石形成。最近统计显示,糖尿病患者一生中有50%的机会必须接受手术治疗,约有5%的病人需要行急诊手术,其中以急性化脓性胆管炎为主[1]。糖尿病患者的低免疫力状态及长期病变所致的血管、神经、肾脏病变,使大部分患者易合并心衰或肾衰。急性化脓性胆管炎全身炎性反应激烈,发病前常有长期胆道梗阻和肝功能损害。另外急性化脓性胆管炎所致胰高血糖素、皮质醇、生长激素等升高,从而对抗胰岛素的作用,进而诱发糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷发生。两者的共同作用,易迅速引起感染性休克和全身多器官功能衰竭。本组病人中有一例因两病的相互影响而致感染性休克死亡,另一例则发生肝肾功能衰竭死亡。

3.2围手术期处理

3.2.1术前预备:术前应迅速了解患者糖尿病的轻重及原治疗情况,迅速检查心肝肾功能,测定血糖、尿糖、酮体、血气分析及心电图。留置双腔中心静脉导管以利于测定血容量及快速补液。我们应用胰岛素与补液分开的方法,中心静脉中一腔用微量输液泵输入普通胰岛素,当血糖>14mmol/L时,由于考虑到两病的协同作用,控制胰岛素的输入速度为0.15~0.2IU/kg.h。大于常规糖尿病酮症酸中毒时小剂量胰岛素法的0.1IU/kg.h。中心静脉导管的另一腔根据血糖情况决定补液的性质,当血糖>14mmol/L时,补充0.9%的生理盐水或木糖醇,并按晶体:胶体为4:1的比例补充胶体如贺斯、氨基酸等,间断的补充新鲜血浆有利于预防感染性休克的发生。当血糖<14mmol/L时,补液用5%葡萄糖,输液速度为100~150ml/h。每小时需复查血糖、尿糖、酮体。观察血糖的控制情况,预防低血糖发生。当血PH<7.1时应补充碳酸氢钠,同时应注重补充电解质,积极抗炎。经这样处理后,一般3~5h能快速控制血糖,为急诊手术赢得时间和条件。一般认为复查血糖稳定在14mmol/L以内、酮体阴性时方可进行手术[2]。

3.2.2术中治疗:经积极抗休克,纠正水电解质紊乱,控制血糖后应尽早手术治疗。文献报道本病在发病24h内手术者病死率最低,72h以上出现严重并发症后被迫手术者死亡率剧增[3]。手术的原则是抢救生命,胆管减压,建立通畅引流。尽可能减少创伤,缩短手术时间。有条件的医院可行急诊PTCD建立胆道外引流后再进一步手术。本组急诊行PTCD共9例,顺利完成8例,其中1例因穿刺后胆道大出血而中转手术,总成功率88.9%。同时术中应注重控制血糖。本组手术病人术中每小时监测血糖、尿糖一次,均波动在11±2.8mmol/L范围内,未发生术中严重并发症,所以我们认为该范围的血糖手术较安全。

3.2.3术后治疗:术后72h内继续经中心静脉补液,早期应用有效、广普抗生素如罗氏芬、复达欣等,以后根据胆道细菌培养结果选择敏感的抗生素。注重静脉高营养补充,按50~60kcal/kg,能量的提供主要靠脂肪乳和蛋白。应用普通胰岛素按RI:Glucose=1:6~8,维持血糖在9~11.5mmol/L,尿糖<。并注重维持水电解质平衡和酸碱平衡。72h后,可以进食者胰岛素改用皮下注射。此时应注重观察真菌感染。总之,急性化脓性胆管炎起病急、变化快。糖尿病更进一步加重其病势的发展。该病死亡率占良性胆道疾病首位。有报道该病非手术治疗死亡率为70%[4]。伴有糖尿病基础时应更高。所以积极控制血糖、维持水电解质和酸碱平衡,把握手术时机及早手术时最佳方案,有条件的医院开展急诊PTCD可以降低为手术期风险。

参考文献:

[1]何三光,夏志平,田利国.中国外科专家经验文集[M].沈阳出版社,2000.109-117.

[2]HirshIB,McGillJB,CryerPE,etal.Perioperativemanagementofsurgicalpatientwithdiabetesmellitus[J].Anesthes,1991,74(4):346.

[3]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社,1992.1399-1402.

[4]刘永雄.重症急性胆管炎的诊断与预后指标[J].实用外科杂志,1990,10(12):618.