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关键词子宫

摘要:目的:探讨子宫内膜癌淋巴结转移规律及手术范围。方法:对接受全子宫、盆腔淋巴结切除的180例子宫内膜癌患者,准确记录肿瘤所处子宫腔位置、子宫肌层浸润深度、分期、病理类型、细胞学分级、切除淋巴结位置、总数及阳性淋巴结数。分析淋巴结转移规律及手术范围。结果:位于宫底部、宫体部、累及宫颈者子宫内膜癌淋巴结转移率分别是20%、21%、37.7%,均以髂外淋巴结为最常见的转移部位。病灶局限于宫底、宫体部者多为髂外、闭孔淋巴结转移;累及宫颈者以髂外、髂总淋巴结转移为常见。前者髂总淋巴结转移率为25%,后者为70.6%,P<0.01。所有腹主动脉旁淋巴结阳性和累及宫颈者的髂总淋巴结均为阳性,而病灶限于宫体的腹主动脉旁淋巴结转移者仅有30%髂总淋巴结阳性。肌层浸润程度、病理类型及细胞分化程度与盆腔淋巴结转移密切相关。结论:位于宫体部的肿瘤可直接或由宫颈转移至髂外淋巴结,宫颈受累者最易发生髂总和髂外淋巴结转移。病灶累及宫颈者髂总淋巴结可作为腹主动脉旁淋巴结的前哨淋巴结。Ⅰ期、G1、局限于子宫内膜的癌肿可仅行全子宫切除。

关键词:子宫内膜肿瘤;淋巴结转移;手术

StudyonRegularityofLymphNodalMetastasisandSurgicalOperationScopeonPatientswithEndometrialCancer

Abstract:Objective:Tostudythewayofthenodaldistributionandsurgicaloperationinendometrialcarcinoma.Method:180caseswithendometrialcancertreatedbyhysterectomyandpelviclymphadenectomywerereviewedandanalyzed.Position、invasivedegree、staging、pathologictype、cytodifferentiationofcarcinomaanddissectedlymphnode(LN)wererecordedexactly.positions、waysofattactedLNwereanalyzedwithrelativeactorsandsurgicaloperatiomscope.Result:Transmationratiowere20%、21%、37.7%whencarcinomasitedinfundus、corpusuteriandcervixwasinvaded.IliacaexternaLNwereinvadedmostcommonlyinallcases.MostiliacaextdrnaandobturatoriaLNwereattactedwhencarcinomasitedinfundus、corpus;iliacaexterna、communisLNusedtobeattactedwhencervixwasinvaded.TransmationratioofiliacacommumisLNwas25%intheformergroup,and70.6%thelater,P0.01.AlliliacacommunisLNwereinvadedinwhichpara-aorticlymphnodeandcervixuteriweredamaged,only30%inthoescorpusutericarcinomawithpara-aorticlymphnodetransmation.Thereweresignificantcorrelationsamonginvasivedegree、pathologictypes、cytodifferentiationwiehpelvieLNtransmation.Conclusion:Ittendedtobemetastasizedtonodeiliacaexternadirectlyorbycervixwhencarcinomaincorpus,buttonodeiliacacommunisandinternamostlywhencervixwasinvaded.IliacacommunisLNusedtobedamagedearlierthanpara-aorticlymphnodeinpatientswithcervixwasinvaded.ThecancerofⅠstage,G1,limitedatendometriumcangohyste-rectomyonly.

Keywords:Endometrialneoplasms;Lymphnodemetastasis;Operation

为了分析子宫内膜癌发生盆腹腔淋巴结转移规律,探讨子宫内膜癌的手术范围。我们对接受全子宫切除和盆腔淋巴结清扫的180例子宫内膜癌患者进行了研究,报告如下:

1资料和方法

1.1资料:在我院1995年1月至2004年10月间接受全子宫切除和盆腔淋巴结清扫的180例子宫内膜癌患者。平均年龄(58.4±10.6)岁。广泛子宫切除术130例,次广泛子宫切除术40例,子宫切除术10例。28例同时行腹主动脉旁淋巴结清扫术。主要症状:不规则阴道流血172例,其中132例为绝经后出血;异常阴道分泌物125例。症状:子宫增大132例;高血压66例;糖尿病52例。病理组织学类型:子宫内膜腺癌164例,腺鳞癌7例,透明细胞癌5例,乳头状腺癌4例。按1998年FIGO手术分期法分期:Ⅰ期58例,Ⅱ期92例,Ⅲ期28例,Ⅳ期2例。病理组织分级按FIGO分级分类法:G140例,G292例,G348例。肿瘤在宫腔位置:宫底部30例,宫体部105例,累及宫颈者45例。浅肌层浸润105例,深肌层浸润75例。

1.2方法:将全部病例,准确记录肿瘤所处子宫腔位置、子宫肌层浸润深度、分期、病理类型、细胞学分级、切除淋巴结位置、总数及阳性淋巴结数。分析淋巴结转移的部位、途径及相关因素。

1.3统计学分析:采用t检验、X2检验。

2结果

2.1180例子宫内膜癌病人将淋巴结根据所在位置分为:髂总、髂外、髂内、闭孔、腹主动脉旁淋巴结。结果显示,无论肿瘤限于宫底、宫体部,还是累及宫颈,髂外淋巴结为最常见的转移部位。病灶局限于宫底、宫体部者多为髂外、闭孔淋巴结转移;累及宫颈者以髂外、髂总淋巴结转移为常见。前者髂总淋巴结转移率为25%,后者为70.6%,P<0.01。腹主动脉旁淋巴结有转移者中,62%有闭孔淋巴结转移。所有腹主动脉旁淋巴结阳性和累及宫颈者的髂总淋巴结均为阳性,而病灶局限于宫体的腹主动脉旁淋巴结转移者仅有30%髂总淋巴结阳性。见表1。

表1180例子宫内膜癌肿瘤所在部位与淋巴结转移的关系

2.2临床分期、肌层浸润深度、病理类型、细胞分化程度与子宫内膜癌淋巴结转移的关系通过对180例子宫内膜癌临床资料分析,临床晚期、深肌层浸润、细胞分化不良淋巴结转移率高。非凡病理类型:透明细胞癌、乳头状腺癌的淋巴结转移率较高,达50%。而30例高分化腺癌及28例局限于子宫内膜层内的患者无淋巴结转移,见表2。

3讨论

3.1肿瘤所在部位与淋巴结转移的关系:位于宫体、宫底部的肿瘤可直接或由宫颈转移至髂外淋巴结,宫颈侵犯者最易发生髂总淋巴结和髂外淋巴结。所有腹主动脉旁淋巴结阳性和累及宫颈者的髂总淋巴结均为阳性,故宫颈受累者,髂总淋巴结可作为腹主动脉旁淋巴结的前哨淋巴结。可有独立的腹主动脉旁淋巴结转移,但相对少见,它的阳性常与盆腔淋巴结转移有关。当肿瘤局限于宫体时,髂总淋巴结并非腹主动脉旁淋巴结的前哨淋巴结,多是通过闭孔和髂外淋巴结到达腹主动脉旁淋巴结。所以不支持髂总淋巴结是腹主动脉旁淋巴结屏障的说法[1]。本组有4例腹主动脉旁淋巴结转移者并没有髂总淋巴结转移,提示淋巴结转移有跳跃现象。因此,对于没有进行腹主动脉旁淋巴结切除的病例,要注重到其他高危因素,需要进一步的辅助治疗,以改善其预后。

表2180例子宫内膜癌淋巴结转移情况

3.2盆腔淋巴结转移的相关高危因素:国内外研究证实,子宫内膜癌肌层浸润是盆腔淋巴结转移的重要因素[2,3]。肌层浸润越深,盆腔淋巴结转移率越高。透明细胞癌、乳头状腺癌、腺鳞癌盆腔淋巴结转移率明显增高。细胞分化程度越差,则盆腔淋巴结转移率越高。

3.3淋巴结转移规律对决定手术范围的指导意义:肿瘤仅浸润内膜或浅肌层浸润者,一般无淋巴结转移,作常规切除似无必要[4]。刘新民等[5]也认为当病变局限于子宫内膜而无肌层浸润时无淋巴结转移。本组结果显示,高分化腺癌及局限于子宫内膜的病例无腹膜后淋巴结转移。因此,对不含高危因素的Ⅰ期子宫内膜癌可考虑不切除盆腔淋巴结,尤其是局限于内膜内的Ⅰ期G1肿瘤患者不需做淋巴结清扫术。本组资料表明,深肌层浸润、G3分级、透明细胞癌、乳头状腺癌、腺鳞癌的淋巴结转移率分别为40%、54.2%、60%、50%、42.8%。故对深肌层浸润、宫颈有累及、组织学分级G2以上及非凡类型子宫内膜癌均应行选择性盆腔淋巴结切除。宫颈受累时,如髂总淋巴结阳性,切除腹主动脉旁淋巴结是必要的。扩大手术范围与否的关键是术前及术中确定肿瘤的相关特性,其对淋巴结有无转移有一定的评估作用,对临床进行选择性的淋巴结切除有一定的指导意义。

参考文献:

[1]KarasekK,FaulC.Changingconceptsinthemanagementofendometrialcancer[J].Oneology1996,10:1099.

[2]FrutuosoC,AmaralN,MarquesC,etal.Wertheim-Meigsprocedure10yearsresults[J].ActaMedport,1997,10(10):631.

[3]刘新民,等.Ⅰ期子宫内膜癌扩大手术范围问题[J].现代妇产科进展,1994,3(2):129.

[4]YokoyamaY,MaruyayamaH,SatoS,etal.Indispensabilityofpelvicandparaaoticlymphadenectomyinendometrialcancers[J].GynecolOncol,1997,61:411.

[5]刘新民,赵晶,万小平,等.子宫内膜癌手术范围的前瞻性临床研究[J].中华妇产科杂志,1996,31(9):458-459.