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育龙网核心提示: 关键词结肠癌摘要:目的:探讨左半结肠癌急性梗阻I期手术治疗的可行性。方法:对30例左半结肠癌急性梗阻患者的临床资料进行回顾性分

关键词结肠癌

摘要:目的:探讨左半结肠癌急性梗阻I期手术治疗的可行性。方法:对30例左半结肠癌急性梗阻患者的临床资料进行回顾性分析。结果:30例全部治愈,切口感染5例,吻合口瘘1例,无腹腔脓肿等并发症发生。结论:左半结肠癌急性梗阻患者,只要选择好合适病例,完善围手术期及术中的处理,I期手术是安全可行的。

关键词:左半结肠;急性梗阻;I期手术;结肠灌洗

TheOperationExperinenceoftheStageIAcuteObstructioninLeftColonicCarcinoma

Abstract:Objective:TostudythefeasibiltyofacuteobstructionstageIinleftcoloncarcinoma.Method:wereviewedtheclinicaldataof30casesacuteobstructioninleftcoloniccarcinoma.Result:30caseswereallcured,5casesincisioninfection,1caseincisionfistula.TheressafeandfeasibilityinstageItooperateacuteobstructioninleftcoloniccarcinoma.ifweselectthepropercaseandimprovethemanagementofperioperation.

Keywords:Leftcoloniccarcinoma;Acuteobstruction;StageIoperation;Colonlavage

结肠的恶性肿瘤是引起急性梗阻的主要原因,尤以左半结肠癌多见。对左半结肠癌急性梗阻施行手术,以往多需分期进行。随着外科技术的进步及外科医生的积极探索,I期手术逐渐被推广使用。我们自1997年7月至2004年6月采用术中结肠灌洗,I期切除吻合术治疗左半肠癌急性梗阻患者30例,取得满足疗效,现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料:本组患者30例,其中男子16例,女14例,年龄31~82岁,平均50.3岁,病程1年至7年,既往病史中曾有大便次数增多或腹泻与便秘交替12例,便血10例,解粘液便9例,反复腹痛、腹胀6例;出现急性梗阻症状到就诊时间为4h~50h,全组病例均有急性肠梗阻表现,其中:腹痛21例,腹胀19例,呕吐15例,肛门停止排气、排便14例。行腹部X线平片,钡灌肠,纤维结肠镜检查活检证实为左半结肠癌。肿瘤部位:结肠脾曲5例,降结肠20例,乙状结肠5例。病理检查:腺癌17例,粘液腺癌11例,未分化癌2例。

1.2手术方法:术前预备给予胃肠减压、补液、预防性应用抗生素、用肥皂甘油盐水低压灌肠。术中游离肿瘤近端部分结肠系膜、使膨胀的结肠断端置于腹腔外,用塑料布保护切口及术野,塑料袋套住近端断端,逐次挤捏排出结肠内粪便。近端结肠排空后,切除阑尾炎,于阑尾残端置气囊导尿管入盲肠,气囊充气固定导尿管,必要时肠管作荷包缝合固定。回肠末端置肠钳。自导尿管内反复注入生理盐水共5000ml~10000ml灌洗洁肠,直到灌洗液清亮为止。灌洗后剪除断端水肿严重、血供可疑的部分肠壁,常规切除病变肠管及四周组织,断端全层吻合,浆肌层加固缝合,吻合完毕自导尿管注入0.5%甲硝唑100m1及庆大霉素24万单位,保留肠腔内。冲洗腹腔,放置引流,引流管于吻合口的下方,手术后视引流物多少,一周后拨除引流管。

1.3术后处理:术后留置肛管减压,适时扩肛以促进肛门排气,全部病例持续给予胃肠减压3~6d,使用足量、高效抗生素到体暖和血象恢复正常后3d为止,并纠正水电解质、酸缄失衡,早期一般予静脉营养,5~6d后可以进全流食给予肠内营养以加强营养支持,输注白蛋白,促进吻合口愈合。

2结果

本组30例,全部治愈出院,不同程度的切口液化感染5例,吻合口瘘1例,无腹腔脓肿等并发症发生。

3讨论

结肠癌并急性肠梗阻手术目的是切除肿瘤和解除梗阻,改善患者生活质量。Ⅰ期根治性切除是最理想的手术方式[1],对于右半结肠癌性梗阻,Ⅰ期切除吻合术已被普遍接受,但左半结肠癌急性梗阻的手术方式一直有争议,手术方法也较多,过去多数学者主张分期手术,即先造口解除梗阻,在充分肠道预备的情况下II期施行肿瘤切除肠吻合术,曾一度成为左半肠癌性梗阻的标准术式。其主要依据是:当左半结肠癌急性梗阻时的肠腔内布满粪便,含有大量细菌。类块通过吻合口时易致机械性破裂,结肠中大量的细菌生长繁殖,易引起吻合口感染,导致吻合口瘘的发生。同时梗阻近端结肠扩张水肿,与远端口径不一致,也是吻合口瘘发生的原因。因此,分期手术就围手术期来说是较为安全的,但是人们逐渐熟悉到分期手术的诸多缺点:增加了患者多次手术的痛苦,加重了患者的经济负担,延长了患者的住院时间,有些肿瘤患者在首次手术时尚局限,可以切除,但到第二次手术时则不能切除或已广泛转移。近年来,随着对结肠吻合口愈合熟悉的不断深入,大量临床病例的积累,表明强调充分的围手术期处理,术中认真灌洗肠道,有效抗生素的应用,Ⅰ期切除吻合的安全性明显增高,吻合口漏等并发症并不增加[2],已获得令人鼓舞的临床结果。Uupleby[3]统计:I期和II期手术患者的五年生存率分别为48%和18%,故II期手术患者五年生存率明显低于I期切除吻合者。按文献报道提倡[4],符合下例条件者可行I期吻合:①全身情况较好,无低蛋白血症及中毒表现者;②梗阻时间短,肠管血运好,水肿、炎症轻。我们认为,梗阻性左半结肠癌Ⅰ期切除吻合术中作结肠灌洗,彻底洗涤肠管近端内积粪,对保证手术成功十分重要。本组30例患者中,除6例结肠内容物量少稀薄,术中行开放减压外,余者均进行了术中结肠腔灌洗。我们采用经阑尾残端插管灌洗,经切除结肠近端开放肠管接粗管引流结肠治疗左半结肠癌梗阻,达到一期愈合的目的。其优点有:①封闭冲洗减少了腹腔污染的机会。②彻底减压和结肠灌洗有利于有效控制肠道细菌感染,减低吻合口张力及有利于肠壁血供恢复。在具体实践中我们体会需注重几点:①采用顺行灌洗,在阑尾残端置入冲洗管,吻合口要做到“上要空、口要松、下要通”[5]吻合无张力,必要时可以松解横结肠及脾曲,吻合口血运要保证良好,以端侧吻合为主。②减压充分彻底,尽可能减少腹腔污染,术中戳口置管时用纱垫保护好四周组织,预备好大口径吸管,对不慎漏出的污物要及时吸尽,挤压肠管要轻柔。③尽量缩短灌洗时间,此类患者多年龄较大,机体应急能力下降,手术时间不宜太长。④关腹前彻底冲洗,最大限度地减少术中污染所引起的并发症。⑤术后适时扩肛以促进肛门排气,根据水电解质、酸碱失衡状况,及时纠正;在营养方面加强支持,以改善患者营养状况;予白蛋白减轻肠壁水肿,促进吻合口愈合;由于结肠梗阻时,肠腔内细菌迅速大量繁殖,肠壁血循环障碍,肠粘膜屏障受损,并选用足量、高效抗生素。我们认为,吻合口瘘的主要原因是腹腔感染、吻合口血运不良及吻合口张力过大,所以术中应注重:保证吻合口的无张力吻合,保证吻合口的良好血供,反复冲洗腹腔,避免腹腔污染,吻合口四周的有效引流。本组30例Ⅰ期切除吻合术均获得成功,我们认为Ⅰ期切除吻合术在急性梗阻性结肠癌中的应用是安全可行的。

参考文献:

[1]张现章,陈积圣.结肠梗阻的诊断和治疗[J].腹部外科,2002,15(5):266-267.

[2]汪建平,唐远志,董文广.结直肠癌并急性结肠梗阻的外科处理(附225例临床分析)[J].中国胃肠外科杂志,1999,2(2):19.

[3]NaraynsinghV,AriyanayagamD,PooranS.Primaryrepairofcoloninjuriesinadevelopingcountry[J].BrJSurg,1991,78:319-320.

[4]余世文.梗阻性结肠癌急诊手术42例分析[J].大肠肛门病外科杂志,2003,9(4):261-262.

[5]夏穗生.论低位结肠梗阻与急诊一期切除吻合术[J].实用外科杂志,1988,8:1-2.