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育龙网核心提示: 关键词食管癌关键词:食管癌;胸水;乳糜胸食管癌术后近期并发大量胸水,在临床上并不少见。其初期临床表现相近,但发生原因有多种,处

关键词食管癌

关键词:食管癌;胸水;乳糜胸

食管癌术后近期并发大量胸水,在临床上并不少见。其初期临床表现相近,但发生原因有多种,处理不尽相同。现将我院胸外科自1990年1月至2002年6月间所见12例报告如下,并对其发生原因,临床诊断及处理进行讨论。

1临床资料

1.1一般资料:本组12例均为食管癌住院患者,经左胸食管癌根治或切除术后并发大量胸水,术前及术中均无胸水、腹水现象;男性10例,女例2例;年龄46~72岁,平均年龄58岁;食管胃底主动脉弓上吻合9例,弓下吻合1例,颈部吻合2例;胸腔引流管拔除前出现胸水3例,拔除后出现胸水9例。

1.2分类资料:根据病史、体征、辅助检查将12例胸水分为三类:

表1分类资料

2讨论

食管癌术后并发大量胸水,其发生率各家报道差别较大,这可能与病例的选择标准有关。

2.1病因:食管癌术后并发大量胸水病因众多,渗出胸腔积液为胸腔内渗血、渗液的积聚;乳糜胸为术中胸导管及其分支损伤破裂所致;肝性胸水是失代偿期肝硬化时伴胸腔积液。具体有如下原因:①胸膜广泛粘连,剥离后创面渗血渗液多术后胸水易包裹。②癌瘤外侵广泛,部分细小淋巴管漏扎。③游离食管时损伤胸导管,缝针刺破胸导管,结扎线割断胸导管。④胸腔引流管不能有效引流。如血块、纤维块堵塞,胸管在胸腔内放置过长、过高、过低,病人因怕痛懒得坐起咳嗽、作深呼吸,医护人员疏忽没有挤压检查胸管等。⑤食管癌患者术前常伴中、重度贫血,营养不良,低旦白血症等,术后创面易渗液、渗血。⑥肺部炎症刺激,使肺胸膜渗出液量明显超过胸膜吸收量。⑦慢性肝炎肝硬化患者,经过手术创伤,麻醉及各种药物对肝脏刺激,使肝硬化失代偿产生肝性胸腹水。(1)低旦白血症,血浆旦白此例倒置,血浆胶体渗透下降;(2)门脉高压;(3)淋巴回流受阻;(4)腹水经横膈淋巴管进入胸腔;(5)手术使胃提至胸腔,膈肌、膈肌脚与胃壁之间有一定的间隙,且具有活瓣作用,使腹水进入胸腔,同时胸腔内负压更有利于腹水进入胸腔。(6)据报导近三年来研究证实肝性胸水的形成与横膈解剖上本身存在横膈小孔有关。有人用美兰注入腹腔后胸水颜色改变证实横膈小孔的存在。

2.2临床表现:胸管未拔除者,胸水量及性状易于观察。胸管已拔除者并发大量胸水,初期有相似的临床表现:①心肺受压症状:胸闷、气短、心悸、咳嗽、不能平卧,严重时呼吸困难,脉细速,血压下降,紫绀等休克表现。部分病例最初表现为咳嗽或用力后胸液自切口部溢出。体检:气管偏向健侧,患侧呼吸音低,叩诊呈浊音。②多数病人伴有发热表现;③X线或B超检查有胸水征象;置胸管可引流出大量胸水。

2.3胸水检查:胸水大多呈淡红微黄色,少部分呈陈旧血性,外观清楚,乳糜胸液则稍浑,静置可分层。对仍禁食患者乳糜液外观则不典型,肉眼难以区别。渗出性胸液李凡他试验阳性,乳糜胸液,肝性胸水属于漏出液,李凡他试验阴性,极少部分可阳性。乳糜试验阳性则必定是乳糜胸,但乳糜试验阴性不能排除乳糜胸,应反复检查。本组一例术后d4发现双侧胸腔大量胸水,3d引出胸水计6000+ml,作三次乳糜试验均阴性,于术后d7作剖右胸胸导管结扎术治愈。

2.4诊断:根据临床表现,实验室检查,诊断一般不困难。值得注重的是本组2例肝性胸水初期不能作出明确诊断。究其原因主要是对它的熟悉不够。往往把它与肝硬化、腹水割裂开来。Mekgy提出肝性胸水的诊断标准:①肝硬化伴胸腔积液;②胸水量>500ml/d,且为漏出液,或与腹水相一致;③排除能产生胸水的其它病因如结核、肿瘤、心脏病、肾脏病、渗出性胸腔积液、乳糜胸等。本组2例肝性胸水均符合上述条件。

2.5治疗

2.5.1排放胸水。胸腔闭式引流可解除胸水对心肺的压迫,同时可观察胸水量、性状、颜色,还可作胸水实验室检查以明确病因诊断。渗出性胸腔积液一般作1~3次胸穿即可抽除。乳糜胸大多发生于术后3~5d如引流量逐日减少或<500ml/d表明淋巴管分支损伤,可继续保守治疗;否则应及时手术。肝性胸水一般量较大。持续时间长本组1例肝性胸水36d共引出胸水达21000ml。

2.5.2支持治疗。乳糜液及肝性胸水富含血浆成份,长期丢失可造成水电解质紊乱,低旦白血症,机体免疫力下降等,病人体质消瘦,进行性衰竭,故应积极支持治疗,输血、补液维持水电解质平衡;静脉补充能量、氮基酸、维生素以保证营养需要。肝性胸水治疗有其非凡性:卧床休息、限钠、利尿、护肝;静脉输注白旦白、血浆、支链氨基酸等。本组一例应用白旦白达240g,血浆多只才治愈。

2.5.3胸膜粘连术。过去采用滑石粉、高渗葡萄糖胸腔内注入。近年来多采用四环素。我们采用的方法:四环素0.5~1.5g,2%利多卡因20ml,生理盐水20ml混合后注入胸腔,并要求患者变换各种体位,2h后使胸管通畅继续引流。此方法胸痛较剧可肌注度冷丁。我们体会此方法对胸水量<500ml/d的患者往往可奏效。

2.5.4手术治疗,即胸导管结扎术。乳糜胸保守治疗5~7d无好转趋势或乳糜流>500ml/d,则应及时手术,能达到治愈的目的。然而临床医生及病人家属往往缺乏再次手术的勇气和决心,易造成体质消瘦,电解质失衡,免疫力低下,其至全身衰竭。本组1例乳糜胸,术后d2始左侧乳糜胸,术后d10变成右侧乳糜胸,引流胸水均为1000ml/d,直到术后16d手术为止引流出胸水,合计13000ml,尽管手术后病人治愈出院,但病人消瘦显著。故应吸取教训。

2.5.5乳糜胸液,肝性胸水回输,有学者报道此法取得良好效果。我们认为应警惕医院性感染和胸水本身的感染,此法慎用。