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育龙网核心提示: 摘要:目的:探讨十二指肠憩室的诊断和治疗方式的选择。方法:通过对近20年来的25例十二指肠憩室患者的诊疗情况进行回顾性分析。结果:

摘要:目的:探讨十二指肠憩室的诊断和治疗方式的选择。方法:通过对近20年来的25例十二指肠憩室患者的诊疗情况进行回顾性分析。结果:25例中,1例肠瘘,经保守治疗治愈,其他患者效果满足,全部病例均治愈。结论:切除憩室是根治的基础,憩室扩置胃肠转流是可取的术式。

关键词:十二指肠憩室;诊断;治疗

DiagnosisandTreatmentofDuodenalDiverticulum

Abstract:Objective:Toinvestigatethemethodofdiagnosisandtreatmentofduodenaldiverticulum.Method:25caseswithduodenaldiverticulumdiagnosisedandtreatednear20yearswerereviewed.Result:Allcasesincluding1mergingintestinalfistulaafteroperationthroughconservativetreatmentwerecured.Conclusion:Removalofthediverticulumisessential,gastroenterostomyissuggestive.

Keywords:Duodenaldiverticulum;Diagnosis;Treatment

十二指肠憩室是消化系统较常见的疾病,在普通人群中其发生率从0.16%到27.0%[1],大多患者无明显症状,且症状发生时缺乏特异性,常因肠胃或胆道疾病就医行钡餐、纤维内窥镜或胆道造影等才明确诊断,部分患者可出现长期性的上腹部疼痛不适、嗳气,出血或穿孔。本文通过对我院1984年1月至2004年6月收治的25例十二指肠憩室患者的临床资料进行回顾性分析,探讨其诊断手段及治疗方式。

1临床资料

1.1一般资料:25例十二指肠憩室中男12例,女13例,年龄25~78岁,平均年龄54.8岁;憩室位于十二指肠球部3例;其余均位于降部,除1例位于降部外侧外,其他均位于内侧,其中乳头在憩室内者4例,其余均在距乳头3cm范围内。单个憩室21例,多个4例。最大为5cm×5cm×6cm,最小为0.5cm×0.5cm×1.0cm。

1.2临床表现及检查。本组均因消化道症状入院,其中上腹部疼痛不适21例,消化道出血4例,伴有黄疸3例,胆总管结石5例,胆囊结石2例,胃溃疡2例,十二指肠球部溃疡3例;本组25例中18例依据消化道钡餐造影确诊,6例经纤维内窥镜检查确诊,1例术中探查确诊。

1.3治疗方式:内科保守治疗7例,手术治疗18例,其中憩室切除或同时胆道探查手术3例,胃次全切除或同时胆道手术14例,十二指肠粘连松解手术1例。其中1例憩室切除术后第6天出现肠瘘经保守治愈,其余均一期治愈。

2讨论

2.1十二指肠憩室发病机制及好发部位:十二指肠憩室是黏膜下层通过肌层缺损处形成的,由于肠内压增高促使憩室发生,而高压的产生与憩室远端的肠管运动过激或不协调蠕动有关。憩室好发部位约60~70%发生于十二指肠降段的内侧壁。憩室可分为腔内和腔外两型,临床上以腔外型多见,多为单发,2个以上者较少。本组25例中单发憩室21例,降部憩室22例,均距十二指肠乳头3cm以内,另外,十二指肠憩室多发于年龄偏大的患者,本组年龄大于60岁的12例,平均年龄54.8岁。

2.2十二指肠憩室的临床表现与诊断:大多患者无典型症状与体征,约10%~20%患者主诉上腹胀痛不适伴恶心嗳气,饱食后加重,若并发炎症或溃疡时,症状较重而持久,伴有出血或穿孔,憩室部位常有固定压痛,一般十二指肠憩室大部分是以胃十二指肠溃疡不典型临床表现就诊,有的是以胆胰道系统症状就诊发现,如复发性梗阻性黄疸,胆管炎或胰腺炎,非凡是乳头旁憩室与胆管结石、胆囊结石的形成有关[2],其原因主要是胰管和胆总管远端弯曲、伸长、管腔变细而致引流不畅,从而轻易形成结石,壶腹部憩室更易引起慢性胰腺炎[3],此外也可由憩室炎食物微粒停滞及细菌过度生长导致的上行性细菌感染所引起。因此,对于年龄较大,有不明原因的上腹部不适、上消化道出血以及胆胰疾病均应考虑十二指肠憩室可能。彭淑牖[1]认为十二指肠憩室的诊断主要依靠上消化道钡餐造影,纤维内窥镜也有助于憩室的发现,GI可见憩室呈圆形或椭圆形突出肠腔外,外型光滑,立位时,憩室内可见钡、液、气三个层面,对于较小的憩室或憩室颈部狭窄者,须借助十二指肠低张造影剂才能显示出来。至于较难诊断、非凡是与胆道疾病密切的乳头旁憩室,ERCP是目前最好的诊断方法[4]。本组病例中有18例行钡餐检查均得到确诊,6例行纤维内窥镜探查确诊,消化道钡餐造影是诊断十二指肠憩室的有力手段,而且简便易行。

2.3十二指肠憩室的治疗:症状较轻的十二指肠憩室的治疗一般经休息、调节饮食、制酸、解痉能得到缓解,不一定非手术不可,但出现以下情况时必须考虑手术治疗:①顽固的消化道症状非手术治疗无效并已排除消化道其他疾病;②憩室开口较小,钡餐进入6h以上仍不能排空,巨大憩室内存在异物;③出现并发症,如穿孔、出血、感染、化脓、梗阻等[3]。手术切除或憩室扩置、胃肠转流是本病根治性术式,附加胆囊切除,胆总管、肝胆管切开取石、胆肠内外引流术是对并发有胰胆疾病的必须手段。由于十二指肠所处的位置较为非凡,结构复杂,手术时易于损伤四周组织器官,行憩室切除应选好病例,对于十二指肠第三、四段或第一段的憩室,因远离乳头壶腹部可采用此方法,此法传统上有2种术式,一是分离憩室粘连后于憩室颈部斜行或纵行切除,再用丝线全层内翻缝合,外加浆肌层间断缝合。本组行切除的3例患者均采用此法;二是提起后于其颈部浆肌层切开,贯穿缝合黏膜及黏膜下层,如手术中发现憩室深埋胰腺实质内,应放弃切除憩室,以免损伤胆总管及胰管引起严重并发症[4];二是转流术,对于剥离十二指肠憩室时有可能损伤胆管、胰腺或破坏肠壁血运或内翻缝合后有可能引发胆道或肠道梗阻者,可采用此种方法,包括胃部分切除、胃-空肠吻合、胆肠Roux-y等。我们认为,其中以扩置十二指肠的胃部分切除术疗效较为肯定,本组14例患者采用此术式疗效满足。而胃空肠吻合术因其要引起食物在十二指肠内滞留,仅能起部分转流作用,对于复杂的十二指肠憩室同时伴有胰腺、胆管的并发症者,JohnSV[5]采用Roux-y胆总管空肠吻合术和十二指肠空肠吻合术取得很好的效果。

参考文献:

[1]彭淑牖.十二指肠憩室的诊断与治疗[J].医师进修杂志,2000,23:8.

[2]ZoepfT,ZoepfDS,ArnoldJC,etal.Therelationshipbetweenjuxtapapillaryduodenaldiverticulaanddisordersofthebiliopancreaticsystem:analysisof350patients[J].Astrointest-Endosc,2001,54(1):5.

[3]Naranjo-ChavezJ,SchwarzM,LederG,etal.Ampullaybutnotperiampullaryduodenaldiverticulaareanetiologicfactorforchronicpancreatitis[J].Dig-Surg,2000,17(4):358.

[4]皮执民.十二指肠憩室与胆胰疾病[J].临床外科杂志,2002,10:67-68.

[5]JohnSV.Roux-YCholedochojejunostomyandDuodenojejunostomyforthecomplicatedDuodenalDiverticuhum[J].AmSurgVol,1997,174:45-48.