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关键词肝切除

摘要:目的:探讨肝切除治疗原发性肝癌的疗效。方法:回顾性分析2001年7月至2003年12月手术治疗情况。结果:右半肝切除15例、左半肝切除26例、肝中叶切除10例、肝右后叶切除7例、肝局部切除24例。术后病理诊断为肝细胞癌75例、胆管细胞癌7例。本组术后近期出血1例,再次手术止血;胆瘘3例,2例行腹腔引流治愈,1例行ERCP置管引流治愈;无手术死亡。术后半年内死亡10例,1年内死亡27例,余45例现均存活。结论:把握肝切除手术指征及肝切除量、严格控制术中肝出血、正确处理肝创面及术后并发症,才能保证手术治疗的效果。

关键词:原发性肝癌;肝切除术

CurativeEffectAnalysisofHepatectomyfortheTreatmentof82PatientswithPrimaryLiverCancer

Abstract:Objective:Toinvestigatethecurativeeffectofhepatectomyonprimarylivercancer.Method:Inretrospectivestudyof82casesofprimarylivercancertreatedbyhepatectomyfromJuly2001toDecember2003.Result:Allthe82cases,15weretreatedwithrighthemihepatectomy,26withlefthemihepatectomy,10withquadratelobectomy,7withrightposteriorlobectomy,24withlocalizationlobectomy.Postoperativepathdogic:75werelivercellcarcinoma,7werecarcinomaofbileduct.onecasewithpostoperativehemorrhea,hemostatedbyreoperation.3patientswithbiliaryfistula,2caseswerecuredbydrainage,1casewascuredbyERCP.Noonediedinoperation.10(12.2%)diedinhalfyear,27(32.9%)diedinoneyear.Conclusion:Controltheindicationandamountofheratectomy,contralhemorrhea,treatincisedwoundoflivercorrectlyandpreventpostoperativecomplications,thatcanguaranteetheeffectofhepatectomy.

Keywords:Primarylivercancer;Hepatectomy

2001年7月至2003年12月,我院共手术切除原发性肝癌82例,无手术死亡,取得了良好的治疗效果。现报告如下。

1临床资料

本组男44例,女38例,年龄30~71岁。合并肝硬化76例。行右半肝切除15例、左半肝切除26例、肝中叶切除10例、肝右后叶切除7例、肝局部切除24例。一次肝门阻断时间最短10min,最长38min,平均15.5min。术后病理证实为肝细胞癌75例、胆管细胞癌7例。本组术后近期出血1例,再次手术止血;胆瘘3例,2例行腹腔引流治愈,1例行ERCP置管引流治愈,无手术死亡。术后半年内死亡10例,1年内死之27例,余45例均存活。

2讨论

2.1手术指征:目前,原发性肝癌仍以肝切除治疗为主[1]。我们认为,凡临床上疑诊或确诊为原发性肝癌,且符合下列条件者应争取行手术探查:①全身情况良好,无明显黄疸、腹水及下肢水肿或远处转移。②肝功能代偿尚好,血清总蛋白6.0g/L以上、白蛋白3.0g/L以上,凝血酶原时间经纠正后不低于50%。③心、肺、肾功能无严重损害,估计能耐受手术。④估计病变局限于肝的一叶或半肝而未侵及肝门或下腔静脉者。本组有2例肝癌破裂出血患者,1例行左半肝切除,术后存活9个月;另1例行左肝外叶切除,术后存活12.3个月。而吴孟超教授报告未切除的21例原发性肝癌患者的平均生存时间仅1.8个月。因此,我们认为肝癌破裂出血时,如患者休克不严重并能很快控制、术中所见肝硬化较轻或不明显、肿瘤局限切除无困难、年龄较轻,仍可考虑作肝叶切除。但对右半肝切除的指征要严,非凡对合并肝硬变、慢性肝功能损害者,不宜作右半肝切除[2]。

2.2肝切除术中的有关问题

2.2.1肝切除量的选择:肝切除量取决于肿瘤的大小、部位、数目、肝硬变的有无或轻重,以及肝代偿功能和患者的全身情况[3]。力求以较小的肝切除量获得较好的远期效果。一般肿瘤边界比较清楚者,最好距肿瘤边缘1~2cm以外切除肝[4];对合并明显肝硬变者,肝切除范围不应超过全肝的50%[2];对肿瘤较大,估计行肝切除后余肝太小、术后肝功能无法代偿者,应改作肿瘤局部切除或采用其它方法治疗。本组2例肝硬化明显、右肝叶有轻度萎缩者仅行局部肿瘤切除,术后出现轻度黄疸,经保肝治疗黄疸消失。

2.2.2术中肝创面出血的控制方法:以常温下间歇性肝门阻断法最为常用,此法简便有效,适用于各个部位肝肿瘤的切除。目前,对常温下正常肝脏一次耐受入肝血流阻断的安全时限尚无明确规定,一般认为不宜超过30min,伴有肝硬变者以10~15min为限,若需延长可间歇5min后再作阻断。本组1例肝门一次阻断38min,术后并无肝功能不全表现,恢复顺利。我们认为,有以下情况者适当延长一次肝门阻断时间不会影响患者术后恢复:①患者无肝硬化或肝硬化程度很轻;②肝门阻断不全,手术中肝断面门静脉血管仍出血,说明门静脉有侧支循环者。另外,根据肝门阻断后肝脏缺血轻重、表面颜色的变化,可适当延长或缩短肝门阻断时间。肝炎后肝硬化,肝脏对缺氧性损害的敏感性极高,对肿瘤局限于一侧肝脏的病人,采用半肝血流阻断保全对侧肝脏血流灌注以此为基础免受缺血的损伤,也是合理有效的措施[5]。本组8例采用此方法效果良好。对肝癌邻近第二和(或)第三肝门者,我们采取肝上下腔静脉和肝下下腔静脉预置阻断带。一旦下腔静脉撕裂时可在全肝血流控制下修补。本组1例在处理肝右静脉时将下腔静脉撕裂导致大出血,立即收紧阻断带,吸净出血,用4/0血管缝线修补止血。

2.2.3肝创面的处理及引流:肝切除后,我们通常用热盐水纱布敷肝创面3~5min,多数小的渗血可自行停止;对活动性出血点则行“8”字缝合止血。检查无明显出血或胆漏后,对肝创面应尽量对拢缝合,注重不留肝内死腔。对拢缝合法止血效果确切,能使术后渗血、渗液明显减少。本组采用此法者45例,仅有1例术后出血,与缝合线结扎不紧有关。此法不能用于很大的肝创面。肝创面对拢缝合后,可能对门静脉、肝静脉和下腔静脉回流造成一定影响,应注重观察。预防的办法是第一、二肝门部位尽可能不缝,保持宽松状态,彻底止血,局部用明胶海绵覆盖;如对拢缝合,注重不用或少用填塞物,且张力不能大,不应勉强对拢缝合。无法对拢缝合的肝创面,可采用传统的大网膜覆盖法,但这种方法止血效果不够确切。近年来有用纤维蛋白粘合剂、止血纱布等材料喷涂或覆盖肝创面,止血效果较好。肝创面出血用上述方法不能止血时,可用纱布条填塞压迫止血,术后1周内分次拔除。但此法有引起感染和继发出血或胆瘘的可能,一般不宜采用。我们认为,术后常规在肝创面四周放置能冲洗的双套管引流,是避免术后发生膈下感染及其他并发症的重要措施。

2.3肝切除术后并发症的防治

2.3.1腹腔内出血:本组1例术后8h内自腹腔引流管内流出鲜血约600ml,再手术证实与肝创面止血不彻底、缝合结扎线不紧有关。术后腹腔内出血多因术中止血不彻底、结扎线脱落、局部引流不畅、感染,使缝合创面崩溃或存留过多无血供的坏死肝组织,以及凝血功能障碍等引起[6]。常发生于手术当日,引流管内有大量鲜血流出。对此,应结合患者的脉搏、血压等改变,及早剖腹止血。

2.3.2术后胆漏:术中肝创面的小胆道断端被遗漏未予处理,术后可发生胆漏,腹腔引流管内可见黄色胆汁性液体引出。对于小的胆漏,只要保持引流管通畅,并给予营养支持,术后3~7d多逐渐减少,最终停止而自愈。本组3例术后发生胆瘘,2例经腹腔引流9d及11d后停止;第三例肿瘤位于第Ⅳ段,侵及左侧部分门静脉壁,术中将肝左内叶下段连同胆囊及部分门静脉壁切除,门静脉破口处缝合修补,术后天天自腹腔引流管内流出胆汁300~400ml,20d后引流胆汁未见减少;经ERCP造影发现左肝管瘘。行左肝管置管鼻胆管引流,12d后未再有胆汁流出。本例术前B超、CT等影像学检查考虑为肿瘤侵及左门静脉壁,假如当时行ERCP造影了解肿瘤与胆管的关系,或许术中能避免其损伤。胆漏的预防措施有以下几点:①术中仔细检查,用干净纱布反复擦拭肝创面,如发现黄染,应予以缝扎②若有重要胆管损伤应作相应处理;③肝创面尽量对拢缝合;④术后保持引流管通畅。综上所述,我们认为只有把握肝切除的手术指征,把握手术中肝切除量,正确处理好肝创面,才能降低肝癌患者的手术并发症,使手术死亡率降低到最低限度,以取得良好的治疗效果。

参考文献:

[1]杨广顺,杨宁.原发性肝癌近20年的诊治进展和发展趋势[J].中国实用外科杂志,2002,22:9.

[2]吴阶平,裘法祖,主编.黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社,1999.1231.

[3]李荣祥,李金龙,潘万能,等.肝切除69例临床分析[J].肝胆外科杂志,2001,9:339.

[4]张晓华,吕新生,主编.肝脏门静脉高压症外科[M].湖南:湖南科学技术出版社,1995.333.

[5]黄志强,著.肝脏外科手术学[M].北京:人民军医出版社,1996.71-72.

[6]杨广顺,卢军华.肝切除术中出血和术后并发症的防治[J].肝胆胰外科杂志,2001,13:113-114.