育龙网中国第一教育门户【咨询电话:010- 51290949 】

育龙网

您现在的位置:育龙网 > 在职博士 > 博士新闻
育龙网核心提示: 关键词双交摘要:目的:探讨双交锁髓内针内固定治疗浮膝损伤的临床应用和意义。方法:对38例“浮膝”骨折病例均使用双交锁髓内针内固定

关键词双交

摘要:目的:探讨双交锁髓内针内固定治疗浮膝损伤的临床应用和意义。方法:对38例“浮膝”骨折病例均使用双交锁髓内针内固定治疗,根据不同骨折部位采用不同髓内针内固定,其中38例胫骨、15例股骨骨折切开复位,顺行髓内针内固定,13例股骨骨折骨采用逆行髓内针固定。结果:34例患者随访6个月至36个月,平均21个月,根据Karlstion和Oleruds功能评定标准:优16例,良18例,中3例。差1例。结论:交锁髓内针内固定治疗浮膝有利于减少术中软组织损伤,有防止骨折分离和旋转移位的作用,术后可早期活动,便于护理。骨折愈合快,减少患者住院和卧床时间;对稳定关节,减少感染,防止畸形愈合、不愈合等并发症有重要意义。

关键词:膝损伤;交锁髓内钉;骨折固定术

ClinicalApplicationofDoubleLockingNailFixationonFloatingKneeFracture

Abstract:Objective:Toinvestigatetheclinicalapplicationandsignificanceofdoublelockingnailfixationonfloatingkneefracture.Method:All38casesoffloatingkneefractureweretreatedwithlockingnailfixation.Differentpartsofthefractureweretreatedwithdifferentlockingnailinternalfixation,38tibias,15femursfracturesweretreatedwithopenreductionandantergradeinternallockingnailfixation.15femursfracturesweretreatedwithretrogradelockingnailinternalfixation.Result:34caseswerefollowedupfrom6monthto36monthwithanaverageof21month.AccordingtoKarlstionandOlerudsstandard,16caseswereexcellent,18casesweregood,3caseswerefairand1caseswerepoor.Conclusion:Lockingnailinternalfixationhasadvantagetothetreatmentoffloatingfractureandreducesofttissueinjuryinoperation,Itisgoodtopreventfractureseparationandrotationdisplacement,earlyambulantandeasytonursingcare.Unionoffractureisfast,reducepatienthospitalizationandLyinginbedtime;ithasimportantsignificancetostabilizejoint,reduceinfection,preventingmalunionanddisunion.

Keywords:Kneeinjuries;Lockingnail;Fracturefixation

漂浮膝骨折是指同一肢体股骨干和胫骨干或干骺端骨折后,整段膝关节漂浮,造成双骨干不稳定骨折和处理困难的非凡损伤,不包括膝关节内骨折[1]。骨折由强大暴力引起,开放性骨折发生率高,常伴有全身多处复合伤,治疗较为困难。1996年至2001年我们使用双交锁髓内针内固定治疗浮膝骨折38例,取得满足疗效。

1材料与方法

1.1我院1996年至2001共收治38例漂浮膝骨折患者,男24例,女14例,年龄20~55岁。受伤原因:25例为交通事故伤,8例为高处坠落伤、重物砸伤和枪伤。25例闭合性损伤,13例开放性损伤,股骨和胫骨均为开放性损伤9例,伴有血管神经损伤12例,其它部位多发骨折5例,颌面颅脑损伤5例,脊柱脊髓损伤4例,腹部损伤3例。

1.2治疗:全部病例经急诊室检查和紧急处理,包括抗休克及有效控制头、颈、胸、腹等重要器官损伤。生命体征稳定,无合并其他部位损伤者急症手术内固定,合并其他部位损伤者将伤肢固定抬高,下肢牵引,伤口临时包扎止血。待全身状况平稳后再作局部处理。骨折处理根据骨折部位损伤情况、皮肤条件、全身情况选择不同的髓内针内固定。

1.2.1股骨骨折治疗:15个股骨干骨折采用顺行扩髓交锁髓内针内固定,6个股骨股骨近端骨折应用PFN钉内固定,17个股骨髁上骨折使用逆行交锁髓内针内固定。

1.2.2胫骨骨折治疗:38个胫骨骨折采用交锁髓内针内固定,23个一期使用交锁髓内针内固定。15个开放骨折因严重软组织损伤早期行外固定架外固定。二期使用交锁髓内针内固定。

1.2.3植骨:5个股骨骨折,3个胫骨骨折行自体髂骨植骨。

1.2.4功能锻炼:对伤情稳定、内固定牢固者,术后即行股四头肌收缩锻炼,一周后行CPM膝关节功能锻炼,术后2周拆线,6周后扶拐下地,不负重,3个月后逐渐负重。对固定不牢固者术后行股四头肌收缩锻炼,4~6周后扶拐不负重锻炼,3~4个月后逐渐负重。

1.3并发症:死亡3例,脂肪栓塞3例,成功得到救治,无后遗症。1个股骨和3个胫骨骨折合并骨髓炎,经清创,植管冲洗,庆大霉素珠链植入后感染得到控制。

2结果

34例患者得到随访,随访时间6个月至36个月。随访内容包括骨折愈合情况,膝关节活动度,肢体长度,扶拐行走和完全负重时间。骨折愈合情况:3例胫骨骨折畸形愈合,其中1例为成角畸形,1例股骨骨折畸形成角愈合。不愈合2例,均为胫骨骨折,不愈合病例经再次手术植骨后愈合。膝关节活动度:完全恢复正常29例,活动度屈曲100°~120°2例,屈曲小于90°1例,屈曲小于30°2例。肢体长度:下肢缩短3例。1例进行肢体延长加植骨术后恢复长度。术后扶拐行走时间:平均12.5周。术后完全下地负重时间:23.2周。随访病例均采用Katlstrm和Olerud标准[2]对伤肢功能进行评定,优16例,良18例,中3例。差1例,见表1。

表1浮膝损伤肢体功能恢复分级标准

3讨论

漂浮膝骨折是一种强大暴力引起的同侧股骨和胫骨同时骨折的严重损伤,常合并有头,颈、胸、腹及背椎致命复合伤。脂肪栓塞发生率和死亡率较高[3]。因此,临床治疗上面临两个问题:①全身治疗,对休克和重要脏器损伤的治疗。②局部治疗,如何处理胫骨和股骨骨折,防止各种骨折并发症和膝关节功能的丧失。本组17例为多发性复合伤,在治疗上,需早期对病情正确评估,假如患者病情危重,以拯救生命为首要治疗,不进行骨折内固定或外固定架固定,只进行骨牵引;假如患者的身体条件答应,同时进行股骨和胫骨的骨折内固定,不能同时行二端骨折内固定患者做到最少一端骨折内固定,软组织损伤严重者可临时行外固定架固定。不进行长期的骨牵引或石膏固定,避免长期卧床的并发症和关节功能丧失。对于肢体内固定的顺序问题,笔者认为股骨应首先考虑,因为股骨上接髋关节下接膝关节,肌肉丰厚,一旦固定好对小腿骨折固定有支架作用,即使二期行胫骨内固定手术操作的难度也不如二期对股骨固定困难。当然,对移位大、不稳定和危及神经血管的胫骨骨骨折应优先处理。对内固定物的选择,早期本组遵循AO原则[4]:解剖复位;坚强固定;无创操作;早期无痛活动。对股骨、胫骨骨折均采用采用髓内针内固定,伴严重软组织损伤开放性粉碎性股骨、胫骨骨折早期采用外固定架固定,修复软组织后改用交锁髓内针固定。在实际操作中,笔者认为交锁髓内针有以下优势:①髓内针采用的是髓内固定方式,不占用软组织空间,对有软组织损伤的病例尤其均有优势,对严重损伤的软组织修复更方便一些,由于无局部植入物的软组织压力,对软组织的恢复更有利,同时避免了外固定架固定针道感染,护理困难的缺点。使骨折愈合快,减少患者住院和卧床时间;②固定牢固,有防止骨折分离,和旋转移位的作用,可加压固定,交锁髓内针由于采用的是在骨折远、近端同时锁定的方式固定骨折端,一旦交锁螺钉锁好,就意味着骨折的旋转移位得到控制,在实际的操作中采用“回敲”的方法,能有效消除骨折片的分离,在本组病例中,由于较好地控制了骨折片的分离与旋转移位,骨折畸形愈合与骨不连的现象较少发生;③浮膝损伤的治疗主要目的之一是恢复膝关节的功能,本组通过积极的交锁髓内针内固定,能较好的稳定关节,使术后早期、无痛的膝关节功能锻炼得以实现,通过6个月至36个月的随访,膝关节功能优良者81.6%,效果满足。由于浮膝是强大暴力引起的多发性骨折,常伴有严重软组织损伤,极易引起骨髓炎[6],在治疗上,笔者认为手术感染的预防首先在于彻底的清创和合理地在术前术中使用抗生素。对严重软组织损伤的开放性骨折病人,采用交锁髓内针内固定,利于软组织的修复,预防二次损伤,减少骨髓炎的发生。本组骨髓炎只有一例,远低于文献报道,得益于开放伤口彻底的清创、正确的软组织处理和有效稳定的骨折内固定。对于脂肪栓塞的预防:文献报道浮膝的脂肪栓塞发生率较高,约13%[5],笔者认为早期的动脉血氧检测极为重要,一旦发现不明原因的低动脉氧分压应首先考虑脂肪栓塞,同时,早期应用手术切开复位进行骨折交锁髓内针内固定不仅可及时清除骨折处深部血肿达到软组织减压作用,而且可杜绝间隔综合征,预防感染且明显降低了脂肪栓塞并发症的发生。本组脂肪栓塞仅有3例,考虑与早期手术内固定有关。在用扩髓髓内钉固定时髓腔增加压力可导致骨髓腔内脂肪和骨髓栓子进入肺或小腿筋膜室,因此,有肺损伤或小腿筋膜室综合征患者笔者用不扩髓的髓内针手术内固定。总的来说,浮膝损伤后应用交锁髓内针内固定治疗,随着操作技术熟练把握,手术时间及创伤均少于原来传统的内固定方法。坚强的内固定充许同侧股骨和胫骨骨折病人早期活动,愈合时间及下地负重时限均缩短,膝关节早期活动有利于下肢关节功能正常恢复。早期活动还减少脂肪栓塞等合并症,同时减少住院时间和费用。

参考文献:

[1]蔡汝宾,臧奇,王浩然.关于“漂浮膝”确切含意的探讨[J].中华骨科杂志,1997,17(6):355-356.

[2]Katlstr?mG,Olerud.SIpsilateralfractureofthefemurandtibia[J].BoneJointSurg,1977,59:240-2431.

[3]AdamsonGJ,WissDA,LoweryGH.TypeⅡfloatingkneeipsilateralfemoralandtibialfractureswithintra-articularextensionintothekneejoint[J].OrthopTrauma,1992,6(3):333-339.

[4]M.E.MullerM.AllgowerR.SchneiderH.willenegger著.荣国威,翟桂华,刘沂,等译.骨科内固定[M].第3版.人民卫生出版社,104-105,394-396.

[5]VeithRG,WinquistRA,HansenST.Ipsilateralfractureofthefemurandtibia[J].BoneJointSurg,1984,66:991-1002.

[6]万春友,金鸿宾.创伤性“浮膝”损伤78例回顾与分析[J].中华骨科杂志,1997,17(6):357-360.