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关键词国内

摘要:目的:为探讨Dieulafoy病的发病情况及临床特点。方法:无选择地收集国内近12年公开报道的301例及含本例确诊的11例,共312例Dieulafoy病加以综合分析。结果:全组312例中男:女=7:1,中位年龄50.3岁。诱因以饮酒、药物及刺激性食物多见,临床常见呕血、黑便、失血性休克、腹痛及腹胀。首次内镜检查确诊率为53%,部分经2~4次确诊其余病例均经手术证实,病变部位以胃部多见,绝大部分位于食管与胃连接部以下6cm范围,死亡原因多为失血性休克及伴发疾病。结论:Dieulafoy病临床表现缺乏特异性,对于中年男性无明显先兆的突发消化道出血又无相关病史,应高度怀疑本病。并尽可能及早进行内镜检查及治疗。

关键词:Dieulafoy;诱因;内镜检查

TheClinicalAnalysisof312PatientswithDieulafoyLesioninChina

Abstract:Objective:ToinvestigatetheincidenceofDieulafoylesionanditsclinicalfeatures.Method:Total312casesofDieulafoylesionwith301casesreportedopenlyinrecent12yearsnational-wideand11casesfinallydiagnosedinourhospitalhavebeenenrolledunselectivelyinourstudytobeanalyzed.Result:In312cases,theratioofmaletofemaleis7to1aswellasthemedianageis50.3.Themostcommoninducementscanbefoundinalcoholintake,drugsandincentivefoods.Haematemesis,melena,hemorrhagicshock,diarrheaandabdominalpainoftenmanifestsinclinic.Theconfirmeddiagnosisbyfirstendoscopesexaminationis53%,thefinaldiagnosisofpartialcaseswasobtainedafter2to4timesexaminationandtherestcaseswereconfirmedbysurgery.Thelesionmostlylocatedingastriccorpus(269/312),especiallyintherangeof6cmbelowgastroesophagealjunction(218/269).Therapeuticalmeasuresincludeendoscopichemostasiaandsurgerytreatment.Totalsuccessrateofendoscopichemostasiareaches80%(91/127).Hemorrhagicshockandaccompaniedlesionsarethemostcauseofdeath.Conclusion:Dieulafoylesionislackofclinicalspecificity,soinMiddle-Agepatientswithsuddenuppergastrointestinalhemorrhageofnoobviousprecursorandnorelatedlesions,Dieulafoylesionshouldbehighlysuspected,whichmustbeunderwentendoscopicexaminationandtreatmentasquicklyaspossible.

Keywords:Dieulafoy;Inducements;Endoscopicexamination

Dieulafoy病是上消化道出血的少见病因之一。其病情凶猛,临床医师如对该病缺乏足够熟悉,诊断及处理不当,往往导致病情恶化甚至死亡。为加深对本病的熟悉及对诊断、治疗的全面了解,本文结合含本院确诊的11例并综合国内近5年公开报道的301例,共312例Dieulafoy病加以综合分析。

1临床资料

1.1一般资料:全组312例中男性273例,女性39例,男:女=7:1,发病年龄11~89岁,中位年龄50.3岁。全组中有212例描述诱因,其中饮酒109例,药物41例,刺激性食物11例,应激8例,诱因不明43例。

1.2临床表现:全组中呕血303例,黑便261例,出现失血性休克47例,腹痛127例,腹胀89例,多数患者在发病期间发生反复出血,失血量约500~2500ml左右。全组中有308例接受了内镜检查,其中胃镜291例,结肠镜17例,首次内镜确诊率为53%。部分患者经2~4次内镜检查确诊占29%,其余均经手术探查确诊。全组中病变部位于食管3例,胃269例,十二脂肠24例,空肠5例,回肠4例,结肠6例,直肠1例。位于胃部占86%。其中位于食管与胃连接部以下6cm范围内218例,胃体29例,胃窦及胃角22例。

1.3治疗:①胃镜下止血治疗:位于胃部者有127例接受急诊出血治疗:成功91例占71.7%。其中首次出血治疗成功83例,2次治疗成功8例,主要采取注射治疗:多采用1:10000肾上腺素或无水酒精、硬化剂,部分采用金属钛夹结扎术,电凝或微波治疗等。②外科手术:237例进行手术治疗:其中进行胃部切除术136例,病灶局部切除术52例,血管缝扎术49例。

1.4预后:全组有预后记录的93例,死亡12例,占,死亡原因为失血性休克,伴发疾病等。

2讨论

自1884年Garland首次报道本病以来,直至1988年被公认命名为Dieulafoy病,它是引起上消化道出血少见的原因之一,所占上消化道出血病因的0.3%~6.8%[1]。近年来随着对本病熟悉的重视,病例报道逐渐增多,本文综合国内近5年公开报道的病例312例,发现以男性多见,男:女=7:1,好发于中年以上男性,考虑与饮酒有关。病变部位可发生于全消化道,但绝大多数位于胃部约占全组的69.9%,其中绝大数局限于食道与胃连接部以下6cm范围,约占全组的86%,此点与普通消化性溃疡有明显不同。正常情况下,胃供血动脉进入粘膜下后逐渐变细形成毛细血管网,而Dieulafoy病为血管先天性发育异常,胃周动脉分支在进入粘膜下后不是逐渐变细,而是一直保持粘膜下动脉管径不变,故也称为恒径动脉。由于Wanken纤维束将动脉与粘膜紧密相连形成特定的粘膜易损区。随着年龄增长,血管壁顺应性降低,以及饮酒、药物及应激等因素影响,导致粘膜损伤、糜烂而导致血管破裂出血。本病组织学检查破裂的血管具有完全的内膜、中层及外膜,病理学证据表现没有粘膜下动静脉畸形改变。Dieulafoy病临床表现缺乏特异性,多数表现为突发性反复呕血或黑便,常伴有不同程度四周循环改变。其临床特点:①中年男性多见,起病突发,常无明显先兆,出血量较大,常伴有严重的失血性休克;②平素体健,并无消化性溃疡或肝病史。故对于以消化道大出血而无相关病史,在排除消化性溃疡、门静脉压力高并食管静脉破裂出血,急性胃粘膜病,肝癌破裂大出血等常见病因情况下,应高度怀疑本病。Dieulafoy病诊断比较困难,内镜是首选的诊断方法。但由于病灶较小或因胃腔内大量积血而影响观察,有时需多次重复内镜检查,本组29%的患者经2~4次内镜检查方确诊,少数最后经手术探查方确诊。Dieulafoy病内镜下主要表现为[2]:①局灶性粘膜缺损伴活动性动脉喷血或搏动性出血。②局灶性粘膜缺损伴有或无活动性出血的显露血管;③粘膜缺损伴有新鲜浓密的附着血凝块。所以为提高本病的诊所,应注重下面几点:①在病人生命体征稳定后应即行急诊胃镜,力争在24h内进行越早越好。②对于出血较多的患者应将胃内积血充分吸引并以冰生理盐水冲洗,冲洗后立即检查,同时检查中应注重改变患者体位,使检查范围扩大,视野清楚。③由于发病病灶隐匿,位置非凡,内镜检查注重重点检查好发部位,如胃与食管连接以下6CM范围内。④原因不明者争取短期内复查内镜,以提高检出率。本病治疗:一般认为保守治疗无效。近年来由于内镜下止血治疗的发展,使内镜下治疗成为一有效的出血方法[3,4]。本组资料显示内镜下治疗成功率可达71.9%,同时由于内镜止血治疗易于在急诊情况下进行,又可重复操作,对于首次治疗失败者,重复治疗疗效亦好。其方法包括局部注射1:10000肾上腺素,无水酒精、硬化剂、金属肽夹、皮圈结扎及电凝、微波等。对于内科及内镜治疗无效的病人,应不失时机地进行手术治疗,手术方式可以为血管缝扎术和局部楔形切除术,楔形切除术更为科学,效果更优,对胃的生理功能影响小[5]。但无论采用何种方式,术中一定要明确病变部位,必要时可结合术中内镜明确出血部位,以避免盲目手术。

参考文献:

[1]NortonID,PetersenBT,SorbiD,etal.managementandlong-termprognosisofDieulafoylesion[J].GastrointestEndosc,1999,50:762-767.

[2]DyNM,gostoutCJ,BalmRK,Bleedingfromtheendoscopically:indentifiedDieulafoylesionoftheproximalsmallintestineandcoron[J].AmGastroenterol,1995,90:108-111.

[3]ChungIIK,KimEj,LeeMSetal,BleedingDieulafoy’slesionsandthechoiceofendoscopicmethod:comparingthehemostaticefficacyofmechanicalandinjectionmethods[J].GastronitestEndosc,2000,52:721-724.

[4]NikolaidisN,ZezosP,GioulemeOetal.EndoscopicbandligationofDieulafoy-likelesionintheuppergastrointestinaltract[J].Endoscopy,2001,33:754-760.

[5]BaettingB,Haeckiw,lammorF.Dieulafoy’sdiseaseedoscopicteatmentandfollowup[J].Gut,1993,34:1418.