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育龙网核心提示: 关键词,,肋胃椎间植入术;,,胸椎结核;,,截,,瘫关键词:肋胃椎间植入术;胸椎结核;截瘫截瘫是胸椎结核最严重的合并症,若患者不能得到

关键词,,肋胃椎间植入术;,,胸椎结核;,,截,,瘫

关键词:肋胃椎间植入术;胸椎结核;截瘫

截瘫是胸椎结核最严重的合并症,若患者不能得到及时有效的治疗,可导致终生残废。传统的治疗方法是单纯的病灶清除术,复发率高,并发症多。我院自2003年1月至2006年7月开展经胸病灶清除椎管前方减压带血管蒂肋骨椎间植入治疗胸椎结核合并截瘫40例,经过术前术后的细心护理,有效的功能锻炼及健康教育,完全恢复37例,部分恢复2例,未恢复1例,完全恢复率92.5%,效果显著,现将护理体会总结如下:

1临床资料

本组40例中,男26例,女14例,年龄17~61岁,平均38.6岁。术前截瘫时间最短7d,最长90d,平均48.5d;截瘫指数平均3.5个,受累椎体数平均2.5个,术前脊椎后凸成角平均31.5°。

2护理

2.1术前护理:①护理评估:病人入院后每日测体温、脉搏4次,以观察其变化规律,评估病人肢体的感觉、运动减退或消失的程度,大小便功能是否正常,以判定脊髓压迫的平面。②术前教育,绝对平卧硬板床休息,以减轻椎体压力,防止脊柱受压或截瘫加重,使病灶局限,减少机体消耗。责任护士耐心向患者解释卧硬板床休息的目的,指导并协助整体翻身以及床上大小便的方法。本组病例需开胸病灶清除,需做呼吸道的预备,劝患者戒烟,术前1周练习腹式深吸,学习有效的咳嗽方法,指导患者深吸气后,用胸腹部的力量作最大咳嗽,咳嗽的声音应以胸部震动而发出,每日练习3次,每次15min左右。③心理护理:本组病人大部分来自农村,生活条件较差,缺乏医疗知识,病情发展到比较重时才来医院,加上截瘫肢体活动受限及结核治疗时间长,心理负担很重;一方面希望提早手术治疗,另一方面担心手术效果,非凡当知道需要做经胸病灶清除椎管前方减压带血管蒂肋骨椎间植入术时,产生紧张、惧怕、焦虑的心理,针对病人的这种心理,向病人说明手术的目的、必要性、安全性及注重事项,介绍我科的技术力量,并利用恢复期病人现身解释,消除顾虑,增强信心,主动配合手术及护理。

2.2术前预备:①术前检查:患者术前均检查心电图、肺功能、肝功能、肾功能及出凝血时间、血型、血沉,均无手术禁忌症。②非凡检查:因胸椎结核常继发于肺结核或胸膜炎,所以术前一定要查胸片或胸部CT、查痰以确定是否处于结核活动期。38例痰菌阴性者,短期内安排手术,2例痰菌阳性者考虑有活动性肺结核,为了避免术后复发及扩散先强化抗结核治疗,在肺部病灶基本控制后,择期手术[1]。③皮肤预备:严格按骨科备皮,脓肿较大张力高的患者剃毛时,防止破溃,同时不要划伤皮肤,以免引起术后感染,有瘘管者备皮时换药,术晨消毒皮肤时再伤口换药一次。④术前12h禁食,4h禁饮,术前插尿管并保留,术前半小时肌肉注射阿托品0.5mg,鲁米那钠0.1。

2.3术后护理

2.3.1严密监测生命体征:病人术后回病房后,硬板床平卧,麻醉未清醒时头偏向一侧,保持呼吸道通畅,持续吸氧,2~4l/min,妥善固定好各引流管,非凡是胸腔引流管;持续心电监护,尤其是心率,SPO2和呼吸的变化,每15min测量生命体征一次,病情平稳后,每小时测量生命体征一次。

2.3.2胸腔引流管的护理:患者回病房后,严密观察和准确记录单位时间内引流液的性质、量、颜色,注重水封瓶的水柱波动情况,有无气体溢出,保持胸腔引流管的通畅和密闭无菌,保持胸引流管不受压、扭曲、阻塞、脱落,定时挤压引流管,每30~60min/次,以免管口被血凝块阻塞。手术后一般情况下引流量应80ml/h,若引流量多,颜色鲜红色或暗红色,性质粘稠,易凝固,且引流管暖和,则疑为胸腔内活动性出血;若颜色为乳白色,量200ml/h,则疑为乳靡瘘;如有大量气泡溢出,且患者出现胸闷、气急、呼吸困难、皮下气肿明显等则疑为气胸。出现上述情况及时报告医生并配合抢救处理。每日更换水封瓶一次,并做好标记以区别和纪录每日引流量。鼓励病人深呼吸运动和有效咳嗽,有利于积液、积气排出,预防肺不张。48~72h后引流量明显减少且颜色逐渐变为淡黄色,水封瓶水柱波动不明显时,拍X线胸片了解气胸吸收和肺复张的情况,夹管观察24h后,无异常即可拔除引流管。

2.3.3疼痛的护理:有效减轻术后疼痛是减少术后并发症重要环节之一,术后给予适当的止痛剂,利于休息,促进食欲,减少出汗,促使病人体力恢复,减少咳嗽时疼痛,防止肺不张[2]。术后观察病人的表情,认真倾听病人的主诉,评估疼痛的程度,早期按医嘱给予强痛定100mg,q6h肌注或杜冷丁50mg,q6h肌注,分散注重力、听轻音乐,多与病人交谈,翻身时动作要轻稳,勿触及患处,并保持环境安静、舒适。

2.3.4皮肤护理:定时翻身,2h一次,分别取仰卧位或左、右侧卧位,翻身时应轴式翻身,保持脊柱在一条直线上,勿扭转躯干,以免损伤脊髓。保持床铺整洁、干燥,骨突部位加强护理,如骶尾部、大粗隆、足跟等部位,垫气圈或用滑石粉按摩,促进局部血液循环;放置便盆时防止拖、拉、拽病人,以免损伤皮肤。

2.3.5保持呼吸道通畅,预防肺部并发症:全麻病人由于插管刺激呼吸道分泌物多,术后患者惧怕疼痛而不愿咳嗽和深呼吸,甚至憋气,使得呼吸道分泌物潴留,造成肺不张及肺部感染,因此术后尽早鼓励病人有效咳嗽、深呼吸运动及翻身,按医嘱给予庆大霉素8万u+α-糜蛋白酶10mg雾化吸入,2次/d,每次20min,并叩背,协助排痰,具体方法是:护士用双手挤压病人术侧胸部,吸气时双手放松,咳嗽时双手加压,以保护伤口,减少胸壁震动引起的切口疼痛,嘱病人用力咳嗽,使痰液排出,保证肺部呼吸音清楚。

2.3.6观察脊髓神经功能:由于病人术前均有脊髓压迫症状,也有可能术中损伤脊髓或神经根,也可能因水肿、血肿压迫脊髓而发生神经系统症状,因此要求严密观察,定时进行唤醒试验,72h定期监测双下肢的感觉、运动及括约肌功能并与术前比较,本组病例神经功能逐渐恢复,未出现加重异常。有3例病人术后48h即可抬腿离床面3cm。

2.3.7饮食护理:结核病是一种慢性消耗性疾病,胸椎结核并发脓肿后机体消耗更大,加之长期卧床,肠蠕动减弱,易出现腹胀、便秘等。护士应告之病人及家属加强营养的重要性,给予高热量、高蛋白,高维生素易消化的饮食,并注重饮食调理,色、香、味、形齐全,多食新鲜蔬菜、水果等。并用手按摩腹部,以增加肠蠕动,保持大便通畅。

3药物护理

加强健康教育,使患者和家属主动配合治疗和护理,促使疾病早日康复。①全程化疗:胸椎结核的化疗同肺结核化疗一样,应用3-5种化疗药物,依据初治、复治等不同情况,疗程9~18个月。化疗应遵循早期、规律、全程、联合、适量的原则[3]。但护士应注重用药过程中的毒副作用,并告知患者,绝大多数抗结核药对肝脏、肾脏有毒副作用,应定期监测肝功、肾功,可在抗痨药物使用期间合并使用保肝药物,如肝泰乐、强力宁、联苯双酯、肌苷等。②异烟肼为全杀菌药,可引起四周神经炎,表现为手指末梢疼痛、麻木等,可用维生素B6预防。③利福平为全杀菌药,有过敏反应及肝损害、胃肠道反应,晨起空腹服用,主要经胆汁和尿液排泄,服药后大小便、痰、泪及汗液均成药物及其代谢物的橙红色。服药前仔细询问过敏史。④吡嗪酰胺,半杀菌药,可引起高尿酸血症,促进痛风发作,引起关节疼痛。⑤链霉素,为半杀菌药,可引起前庭神经及耳蜗神经损害,表现为眩晕、耳鸣、听力下降、口周发麻等。护士密切观察病情,发现异常立即通知医生并协助处理。

4功能锻炼

胸椎结核病人术后需卧床3~6个月,确保植骨融合及内固定牢靠。术后功能恢复与康复练习关系密切,向病人说明锻炼的意义,充分发挥病人的主观能动性,鼓励患者进行力所能及的功能锻炼,积极配合练习,防止肌肉萎缩和关节僵直,促进肌力恢复。遵循“尽早锻炼、循序渐进、持之以恒”的原则。术后生命体征正常,d2即可,让病人仰卧于床上,两腿伸直平放床上,伸直膝关节,并使踝关节跖屈绷紧股四头肌及小腿肌肉,缓慢主动抬起一侧下肢,达到力所能及的高度时,再帮病人抬高到45°,坚持悬空保留3~5s后慢慢放下,然后以同样的方法抬高另一下肢,这样反复练习双下肢交替进行,3~5次/d,持续10~15min/次,拆线后6~8次/d,躯干同时可做抬头、扩胸、深呼吸运动。

5出院指导

①出院后遵医嘱抗结核治疗10~12个月,按时服药,并注重药物的毒副作用,定期复查肝功、肾功、血沉、血常规并向医生报告主观症状。②出院后继续卧床3~6个月,在影像诊断病变椎体已骨性愈合、植入骨块生长良好,才逐渐坐起、下床站立、行走,遵循循序渐进的原则,不可心急,起床后避免过早体力劳动,一般半年后可从事做饭、洗衣服等轻体力活动,避免弯腰、挑担、搬重物等重体力活动。③继续坚持腰背肌、股四头肌功能锻炼,根据自己的体力情况,在原有锻炼的基础上,增加强度,做到持之以恒。

参考文献:

[1]谢会安,杨国太,肖成志,等.现代结核病学[M].北京:人民卫生出版社,2000.475-477.

[2]潘晓云.70岁以上老年人肺癌手术后呼吸道治理[J].实用护理杂志,2001,17:27.

[3]王陇德.结核病防治[M].北京:中国协和医科大学出版社,2004.487.