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育龙网核心提示: 众多的临床随机试验证实,急诊PCI能够提高急性心肌梗死患者生存率及长期预后。本文通过对2004年7月至2006年7月间接受急诊PCI的老年

众多的临床随机试验证实,急诊PCI能够提高急性心肌梗死患者生存率及长期预后。本文通过对2004年7月至2006年7月间接受急诊PCI的老年AMI患者进行观察和随访,以探讨老年AMI患者急诊PCI的安全性和近中期疗效。

1资料与方法

1.1病例选择:回顾性分析2004年7月至2006年7月期间在我院心内科因急性心肌梗死施行急诊PCI患者61例,其中≥60岁的30例,<60岁的31例。冠状动脉病变累及左前降支、回旋支,右冠状动脉;1支者为单支病变组,累及两支以上血管及病变在左主干者为多支病变组。

1.2入选标准:缺血性胸痛持续30min以上,含服硝酸甘油不能缓解,相邻导联ST段抬高,胸导联≥0.2mv,或肢体导联≥0.1mv,心肌损伤标记物异常升高,发病12h以内并有心肌缺血的客观证据,冠状动脉造影确认梗死相关动脉,并适合施行PCI,无禁忌症。

1.3研究方法:术前嚼服阿斯匹林300mg,氯吡格雷300mg,术中平均用普通肝素7000u;术后皮下注射低分子肝素3~5d,服用阿斯匹林300mg/d,两周后改为150mg/d,长期服用;氯吡格雷75mg/d服用6~12个月,两组间应用上述药物及硝酸酯类,β-受体阻滞剂,血管紧张素转换酶抑制剂和他汀类药物无差别。使用常规技术施行急诊PCI,多支血管病变的患者进行PCI时仅处理梗死相关血管。手术成功标准:术后梗死相关动脉开通,冠脉造影显示残余狭窄<30%,血流≥Timi3级,住院期间无死亡、急诊CABG及急性肾功衰竭、脑卒中等并发症发生。

1.4随访:定期在心内科门诊配合电话进行随访,评价内容包括:有无心绞痛发作,再次心肌梗死和猝死及心功能改善情况。

1.5资料的统计处理资料分析采用卫生统计分析软件。计量资料采用±S表示,用t检验计算P值,计数资料采用X2检验计算P值。

2结果

2.1两组患者相关临床资料见,61例患者中,老年组和中轻组患者男性患者明显多于女性患者;两组患者高血压病、高脂血症、吸烟比例无显著性差异,糖尿病老年组比例高于中轻组。梗死相关血管左前降支比例老年组高于中轻组。老年组心力衰竭及多支病变比例高于中轻组。

表1老年组和中轻组患者临床资料比较

2.2随访情况见,老年组入院至梗死相关动脉开通时间长于中轻组;手术成功率:老年组97%,中轻组100%,两组比较无显著性差异;住院期间死亡老年组3例,中轻组无死亡病例,两组比较亦无显著性差异;老年组不良心血管事件发生率多于中轻组。

表2老年组与中轻组急诊PCI成功率及随访情况

3讨论

急性心肌梗死治疗的最佳策略是“尽早、充分、持续开通梗死相关血管―再灌注”[1]。其常用手段包括溶栓,急诊PCI和急诊CABG。由于老年AMI患者药物溶栓治疗时轻易造成脑卒中及其它脏器出血,不具备溶栓条件;多数老年AMI患者合并多系统疾病,难以承受急诊CABG造成的手术创伤,围术期死亡率高,是CABG的高风险人群,常不被患者及家属接受。因此,急诊PCI成为老年AMI患者的再灌注的主要方式。根据患者的心脏基础情况、临床伴随疾病以及术者的技术操作等情况不同,其手术成功率及近中期疗效也有差异,本研究中,老年组心力衰竭的发生率及多支病变比例高于中轻组。

有资料显示,急诊PCI手术的死亡率可达5%~7%,较择期PCI死亡高20倍[2]。本研究中,老年AMI施行急诊PCI的患者,住院期间死亡率3例,占10%,与上述报道接近,而中轻组无死亡病例。老年组随访期间不良心血管事件发生率高于中轻组,可能与老年人病变复杂,未达到完全血运重建以及心力衰竭的比例偏高有关,提示了完全血重建的重要性。此外,老年组入院至梗死相关动脉开通时间长于中轻组,考虑与诸多因素有关,老年组患者心脏基础状况差及伴随疾病较多,患者及其家属对老年患者的PCI手术存在较多顾虑而延续时间。两组患者梗死相关动脉急诊PCI成功率接近,证实急诊PCI对老年AMI患者梗死动脉的开通是安全有效的。

目前研究证实,AMI患者的预后主要与最初的心肌损害及累及的病变血管相关[3~5],对于AMI合并心源性休克的患者,应尽快根据血管造影情况选择PCI早期成功再灌注可以改善冠状动脉灌注减少导致的心肌进行性坏死,心功能恶化和缺血进行性加重的恶性循环。尽管老年组AMI患者的急诊PCI与中轻组相比有较高的风险性和随访期间不良心血管事件发生率,但仍是首选的再灌注方式。急诊PCI手术可迅速开通梗死相关动脉,恢复正常血流,可显著降低老年心肌梗死患者的死亡率,改善生活质量,具有很好的安全性和近、中期预后。

参考文献:

[1]陈明,霍勇.急性心肌梗死的再灌注治疗策略.冠心病介入治疗[M].中华医学电子音像出版社,2006.

[2]颜红兵.急性心肌梗死PCI技术与规范.冠心病介入治疗[M].中华医学电子音像出版社,2006.

[3]TheEPILOGInvestigators.PlateletglycoproteinIIb/IIIareceptorblockadeandlow-doseheparinduringpercutaneouscoronaryrevascularization[J].NEnglMed,1997,336:1689-1696.

[4]TheEPISTENTInvestigators.Randomisedplacebo-controlledandballoonangioplastycontrolledtrialtoassesssafetyofcoronarystentingwithuseofplateletglycoproteinIIb/IIIablockade.EvaluationofplateletIIb/IIIainhibitorforstenting[J].Lancet,1998,352:87-92.

[5]VacekJL,RosamondTL,RobuckW,etal.PrognosisofculpritlesionPTCAinacutemyocardialinfarctionformultiversussinglevesseldisease[J].CathetCardiovascDiang,1991,24:161-165.