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育龙网核心提示: 我院自1996年7月至2006年9月,完成腹腔镜胆囊切除1800例,腹腔镜肝、肾囊肿开窗引流56例,腹腔镜结、直肠癌根治术15例。在980例胆囊切

我院自1996年7月至2006年9月,完成腹腔镜胆囊切除1800例,腹腔镜肝、肾囊肿开窗引流56例,腹腔镜结、直肠癌根治术15例。在980例胆囊切除手术中采用了提拉牵引法显露胆囊三角,电凝切断胆囊动脉分支,胆囊管用结扎切断,在不用钛夹的情况下三孔法切除胆囊。在肝、肾囊肿开窗引流及结、直肠癌手术中使用自制纱布块,可有效减少腹腔污染,并有良好术中擦血、止血和协助显露术野的作用。现报道如下:

1资料与方法

1.1临床资料:全组1051例,男645例,女406例;年龄23~78岁。合并糖尿病30例,冠心病65例。术前B超诊断胆囊息肉620例,胆囊结石360例。术后病理诊断:胆囊腺瘤410例,胆囊息肉100例,胆固醇息肉350例,炎性息肉57例,慢性胆囊炎63例。肝囊肿33例,肾囊肿23例。术前结肠镜诊断右半结肠癌2例,横结肠癌1例,乙状结肠癌1例,直肠癌11例。术后病理诊断:低分化腺癌8例,中分化腺癌4例,高分化腺癌2例,绒毛状腺瘤伴重度非典型增生,少部恶变1例。

1.2手术方法

1.2.1胆囊切除手术:脐下缘切口建立气腹,置入腹腔镜,再在剑突下及右锁骨中线肋缘下切口作为操作孔,提起胆囊先游离解剖胆囊壶腹及胆囊管,提起壶腹部在其下穿过7号50cm长丝线,两线尾自右肋下穿刺孔引出,提紧线尾,显露胆囊管,用4号丝线双重结扎,近胆总管端胆囊管双重结扎,远离胆管端胆囊管用钛夹夹闭,于钛夹与结扎线之间切断胆囊管,仔细分离胆囊动脉至胆囊壁细小分支处,电凝切断胆囊动脉分支,沿胆囊床切除胆囊,腹腔内不留钛夹。

1.2.2肝、肾囊肿手术:经腹腔或腹膜后手术,吸净囊液,切除部分囊壁开窗后,置入大小约10×5cm的纱布块于囊腔内,将2.5%碘酒注入其上,擦试囊腔,然后吸除纱布内碘酒,将纱布块取出,囊腔放置引流管。

1.2.3结、直肠手术:①纱布块的制备:用带不透X光蓝色线条的单层纱布对折成15×5cm的长方形,3边毛边内翻缝制而成。兰色线有利于手术中寻找纱布块,纱布块不可过大、过厚,否则置入和推出转换套时困难。②纱布块置入腹腔将小肠与手术部位隔开,协助暴露手术野,遇出血可擦拭和压迫止血,止血后再吸干,手术中不需冲水吸引,可节约手术时间。手术结束时,要取出纱布块,核对数量,以防遗漏。

2结果

腹腔镜胆囊切除组:无死亡,无胆漏、胆管损伤、大出血等并发症。手术时间20~80min,平均50min,与常规四孔法胆囊切除手术时间无明显差异。肝、肾囊肿组:无死亡,无腹腔内组织、脏器损伤、感染等并发症。结、直肠手术组手术时间90~240min,平均130min,术中出血50~180ml,平均60ml,无手术死亡,无腹腔感染并发症。

3讨论

一般腹腔镜胆囊切除是采用4孔法,胆囊动脉及胆囊管是用钛夹夹闭。近年来,较多报道三孔法腹腔镜胆囊切除,但在处理胆囊动脉和胆囊管时大都用钛夹夹闭。钛夹长期留在体内有可能对机体产生不良影响。如:钛夹术后有可能脱落、移动或向胆总管内游走而形成结石[1,2]。钛夹对合位置不正,引起胆囊动脉部分损伤导致迟发性出血而再次手术[3]。钛夹导电致肝总管坏死穿孔、夹血管时累及高位胆管致狭窄等情况也有发生[4]。虽然现在可吸收钛夹已问世,但由于价格昂贵难以普及。胡明秋[5]等采用三孔套扎法腹腔镜胆囊切除,术中胆囊三角显露不佳,胆囊与胆囊间疏松结缔组织无法形成一定张力,操作困难,分离胆囊床时易引起胆囊破裂和胆囊出血,并且手术时间明显延长。我们对1800例腹腔镜下胆囊动脉的解剖作进一步的观察,胆囊动脉88%以上是分支进入胆囊壁的,分支有长短,有时沿胆囊动脉主干仔细向胆囊壁分离即可见短细分支进入胆囊,进入胆囊壁的细小分支可电凝切断。本组980例行此方式切断胆囊动脉未有1例术后出血。我们用三孔法切除胆囊,提拉牵引显露胆囊三角,用4号线结扎胆囊管,胆囊动脉电凝切断其分支,术中不用钛夹。三孔法及术中不使用钛夹使腹腔镜胆囊切除更微创化,并且在出血量、手术时间上与四孔法胆囊切除无明显差异。手术适应症:腹腔镜下探查胆囊三角易暴露且结构清楚,胆囊四周无粘连或疏松粘连者,可选择本法腹腔镜胆囊切除。如胆囊三角显露困难,胆囊四周严重粘连,胆囊三角解剖结构不清,因胆囊明显肿大或胆囊萎缩手术困难,胆囊动脉出血或胆囊床较大出血,应当改为四孔法腹腔镜胆囊切除。在肝、肾囊肿开窗引流术中使用自制纱布块,擦拭囊肿壁,既方便,又避免碘酒外溢对组织的损伤。为保证腹腔镜结、直肠手术顺利进行,良好的止血及充分的术野显露是成功的关键。纱布块和纱垫是外科手术中最常见的辅助工具,在止血、显露术野、保护内脏器官等方面的作用独特[6]。但是在腹腔镜手术中,其应用受到一定的限制。腹腔镜手术中常用吸引冲洗装置,但是其应用有一定的局限性,主要有①少量出血或污血时吸引管无法完全吸净,残留血迹会吸收光线导致术野变暗,而且影响解剖层次不易辩认;②吸引管的侧孔未能浸入液体平面以下,会同时吸走气体,影响空间的暴露[7];③未取出肿瘤冲洗可能造成腹腔种植机会;④冲洗液残留反光,影响术野的观察,增加手术人员视觉疲惫。术中应用自制纱布块有以下优点:①结、直肠癌手术时,变换病人体位,通过小肠移位,大部分病人可获得较好术野显露效果,但是有少数病人小肠移位不理想、易滑动或蠕动多,此时我们在肠管下铺纱布块以起到磨擦力的作用,利于小肠固定,使术野得到良好显露。②纱布块置于系膜一侧作为参照物,增加解剖层次感,利于准确的分离系膜,减少副损伤机率。③肿瘤较大或较固定时,暴露的难度明显增大,可将纱布垫于分离钳上协助挑起肿瘤,增加磨擦力,减少肿瘤滑动,又可避免损伤肠管或戳破肿瘤,而造成人为肿瘤种植。④带不透X光兰色线条纱布块术中易寻找。使用纱布块应把握无瘤原则。因此,接触肿瘤所在区域的纱布块不可置入其他部位。手术结束前要认真核对纱布块的数量,以免遗漏于腹腔。

参考文献:

[1]夏念信,马元桂,冀振华.腹腔镜胆囊切除后钛夹形成胆道结石1例[J].中华外科杂志,1997,35:529.

[2]彭和平,陈德,胡以则,等.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤并发症的预防与治疗[J].中国现代医学杂志,1997,7:4.

[3]程云霄,葛敦钧.腹腔镜胆囊切除术的体会[J].中国普通外科杂志,1997,6:33.

[4]钱光相,吴孟超,张永参,等.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的类型的原因分析[J].中华外科杂志,1995,33:647-649.

[5]胡明秋,宋希江,姜成文,等.三孔套扎法腹腔镜胆囊切除术的临床应用与研究[J].中国内镜杂志,2005,11:552.

[6]张福奎,主编.外科基本操作处置技术[M].北京:人民卫生出版社,2000.50.

[7]王存川,主编.实用腹腔镜外科手术学[M].广州:暨南大学出版社,2002.38.