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左旋布比卡因为新型长效酰胺类局麻药,它因具有较低的神经系统毒性和心脏毒性而被应用于临床[1,2]。目前该药用于术后硬膜外镇痛的报道较少。本研究按照等效止痛剂量设计,将0.15%左旋布比卡因用于术后硬膜外镇痛,并与0.15%布比卡因作对照,旨在比较两种药物用于术后硬膜外镇痛的临床效应差异。

1资料和方法

1.1病例选择及分组:选择下肢手术病人60例,男34例,女26例,年龄18~65岁,体重40~70kg,ASAⅠ~Ⅱ级。按随机数字表随机分为2组:左旋布比卡因组接受0.15%左旋布比卡因加吗啡0.1mg/ml进行术后疼痛治疗;布比卡因组接受0.15%布比卡因加吗啡0.1mg/ml。两组输注速度均为2ml/h。病例排除标准:近期服用镇痛及镇静药物、精神病病人、硬膜外阻滞不全及硬膜外导管脱出者排除在本研究之外。

1.2麻醉方法:选择L2~3间隙穿刺向上置管,留置3~4cm。平卧后以2%的利多卡因3ml为试验量,确认无蛛网膜下腔阻滞和误入血管后,2组病人分别用0.5%左旋布比卡因和0.5%布比卡因按硬膜外阻滞常规给药,使麻醉平面达T6维持术中麻醉。所有病人术前留置尿管,不用止吐药。

1.3镇痛方法:手术结束留置硬膜外导管,连接一次性镇痛泵行病人自控硬膜外镇痛。镇痛泵中的溶液由专人配制,LBUP组采用0.15%盐酸左旋布比卡因注射液加吗啡0.1mg/ml,采用生理盐水稀释至100ml;BUP组采用0.15%盐酸布比卡因注射液加吗啡0.1mg/ml,采用生理盐水稀释至100ml。两组设置输注背景剂量均为2ml/h,单次剂量为3ml,锁定时间15min,负荷剂量为吗啡1mg,维持时间48h。

1.4观察指标:镇痛开始后观察并记录以下指标:①镇痛开始后4h、8h、16h、24h、48h病人安静及活动时的VAS疼痛评分。完全无痛为0分,难于忍受的剧痛为10分。②镇痛后48h患者对镇痛治疗总体印象评分[3]:评价方法采用口述描绘5级评分法,评价标准为:1分为完全无痛;2分为有时为轻度疼痛;3分为一直为轻度疼痛,有时为中度疼痛;4分为一直为中度疼痛,有时为重度疼痛;5分为一直为重度疼痛,所有镇痛药无效。③术后4h、8h、16h的改良Bromage评分。0分为无运动阻滞,1分为不能屈曲髋关节,2分为不能屈曲膝关节,3分为不能屈曲踝关节,4分为不能动脚趾。④术后24h及48h的活动能力。按4级评分法记录,1级为卧床,2级为可以坐起来把脚挪至床外,3级为可以下床活动一定时间,4级为可以自由活动。⑤不良反应:观察48h内可能出现的副作用,包括呼吸抑制、镇静、恶心呕吐、皮肤瘙痒等。如有不良反应出现,记录其严重程度、发作时间,并作对症处理。

1.5统计学处理:计量资料数据以均数±标准差表示。VAS疼痛评分、改良Bromage评分采用SNK-q检验;组内比较采用配对样本t检验。计数资料如患者对镇痛治疗总体印象评分及术后48h的活动能力采用X2检验,不良反应发生率采用Fisher精确计算法。采用SPSS11.5软件进行数据处理,P0.05为有统计学意义。

2结果

2.1各时间段VAS评分:术后5个时段VAS疼痛评分各组间比较无显著性差异,见表1。

表1两组病人手术后各时间段VAS疼痛评分

2.2病人对疼痛的总体评估:两组病人对疼痛的总体评估无显著性差异,见表2。

表2两组病人对疼痛的总体评估

2.3改良Bromage评分:镇痛4h后2组病人Bromage评分为LBUP组1.4±0.9,BUP组1.3±0.8,组间比较无显著性差异。镇痛8h后LBUP组及BUP组分别有2例病人Bromage评分=2,至镇痛后16h恢复,此后所有病人Bromage评分=0。

2.4术后24h及48h的活动能力:术后24hLBUP组及BUP组分别有12例及11例的病人可以短时间行走,无显著性差异。术后48h,2组病人活动能力均恢复正常。

2.5不良反应:两组病人不良反应发生情况无显著性差异,见表3。

表3两组病人不良反应发生情况

3讨论

左旋布比卡因是布比卡因的左旋对映体,中枢神经系统毒性和心脏毒性较布比卡因低[1]。国外学者Murdoch[4]研究表明,0.25%左旋布比卡因以6ml/h的速率硬膜外输注可取得良好的镇痛效果,但仍有22%的病人24h内下肢肌力不能完全恢复,而0.125%组有96%病人完全恢复。国内佘守章[5]采用0.15%的左旋布比卡因以4ml/h的速率硬膜外输注镇痛,并以硬膜外吗啡PCA辅助,在两组病人条件基本一致的情况下,比较左旋布比卡因与罗哌卡因硬膜外输注的镇痛效果,结果发现0.2%左旋布比卡因与0.2%罗哌卡因硬膜外4ml/h输注,有20%左右的病人仅靠局麻药即可产生良好的镇痛效果,而80%左右的病人则需按压PCA键追加吗啡辅助镇痛,但硬膜外吗啡的使用量较低,从而降低了吗啡相关的不良反应。

在本研究中,两组病人在术后5个时段VAS疼痛评分、镇痛结束时对疼痛的总体评估及不良反应发生情况,各组间比较并无显著性差异。镇痛4h后2组病人改良Bromage评分为LBUP组1.4±0.9,BUP组1.3±0.8,组间比较无显著性差异,镇痛8h后LBUP组及BUP组分别有2例病人Bromage评分=2,至镇痛后16h恢复,此所有病人Bromage评分=0。另外,术后24hLBUP组及BUP组分别有12例及11例的病人可以短时间行走,无显著性差异。术后48h,2组病人活动能力均恢复正常。结果表明2种药物的镇痛效果基本相同。

总之,0.15%左旋布比卡因与0.15%布比卡因用于下肢手术后持续硬膜外输注镇痛,均可获得满足的镇痛效果,两种药物的镇痛疗效没有差别。

参考文献:

[1]吕安祺.左旋布比卡因的药理学[J].国外医学麻醉学与复苏分册,2000,21(1):26-28.

[2]许力,岳建英,黄宇光,等.剖宫产术后患者左旋布比卡因、罗哌卡因与布比卡因混合芬太尼硬膜外镇痛的效应[J].中华麻醉学杂志,2004,24(11):813-815.

[3]倪家骧.疼痛的定性与定量监测.见:李仲廉,主编.临床疼痛治疗学[M].天津:天津科学技术出版社,1995.383-390.

[4]MurdochJA,DicksonUK,WilsonPA,etal.Theefficacyandsafetyofthreeconcentrationsoflevobupivacaineadministeredasacontinuousepiduralinfusioninpatientsundergoingorthopedicsurgery[J].AnesthAnalg,2002,94(2):438-444.

[5]佘守章,莫世湟,许学兵,等.罗哌卡因以不同速率硬膜外持续泵注对吗啡PCA消耗量的影响[J].中华麻醉学杂志,2000,20(9):570-571.