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育龙网核心提示: 作者:陈英杰,邱颖文,陈国贞,吴贤仁,黄林喜关键词心跳骤停;心肺复苏;新进展关键词:心跳骤停;心肺复苏;新进展心跳骤停是常见的临床

作者:陈英杰,邱颖文,陈国贞,吴贤仁,黄林喜

关键词心跳骤停;心肺复苏;新进展

关键词:心跳骤停;心肺复苏;新进展

心跳骤停是常见的临床最紧急的危险情况,是对临床医师最严重的挑战。心肺复苏是急诊医学的重要课题。如何利用医院的技术设备条件,优化CPR方法,进一步提高CPR的成功率是急诊医师不断思考的问题之一。CPR的成功,取决于多方面因素,如原发病,复苏开始时间、各种复苏措施是否及时、正确等。本文就近年来国内外抢救心跳骤停患者的新进展做一概述:

1缩短CPR开始时间

资料表明,心脏停搏后,CPR开始时间对存活率起决定性作用[1,2]。心跳骤停后10S出现晕厥,15S出现抽搐,30S昏迷,在数秒至1~2min内抢救及时,轻易恢复,持续发作超过4min,则可因脑干严重缺氧性损害而死亡[3]。所以CA患者在4min内进行复苏,成功希望最大[4]。本文抢救成功患者中80%以上有医护人员或群众在现场迅速进行人工心肺复苏。不仅窦性心率易恢复,而且对脑复苏及预后有十分重要意义[5]。

2胸外按压应准确有效

胸外按压是BLS时建立人工循环最为简便和有效的方法,正规而熟练的按压往往是成功的关键。胸外心脏按压应注重操作要领,即按照美国心脏协会所推荐的常规复苏法:患者仰卧,背部垫以硬板,头后仰且不高于心脏水平,托起下颌,抬高下肢,以左手掌置于患者胸骨中下1/3交界处,右手掌复于左手背上,肘关节伸直,借身体之力向下按压,约4cm~5cm,频率80~100次/min,以能扪及颈动脉或股动脉搏动,收缩压9.3kPa以上为有效。一般加压时收缩压在10.6kPa左右,减压时仅为2.7kPa,平均5.3kPa左右,主动脉舒张压很低,影响心肌的灌注压和血流量。冠脉血流量越大,心脏复跳越快[6]。

3肾上腺素的合理使用

国内外文献均有关于大剂量肾上腺素用于CPR成功的报道。HDE较标准量肾上腺素优点是[10~12]:增加心肌和脑血流,提高冠脉灌注压,因而能提高自主循环的恢复率。但同时动物试验及临床资料表明首先使用HDE也存在不少缺点[7~9]:减少心输出量;易出现复苏后高血压和室性心动过速;虽能提高自主循环的恢复率,但并不能增加24h存活率,也不能改善神经系统功能,且复苏早期死亡率亦高。到目前为止尚没有足够的证据证实HDE的作用优于SDE[10]。对于心脏停跳早期病人应首先使用SDE,如无效再用HDE或逐渐增加肾上腺素的用量[11]。因为随着心跳停止时间的延长,肯定有酸中毒等因素参与,使机体对儿茶酚胺的反应降低。肾上腺素的这种使用方法已被欧美复苏学会所认可[10]。因此,将肾上腺素的用量与用药时机有机地结合起来是CPR成功的关键。

4加压素的运用

近年来有人发现,复苏成功患者的内源性血管加压素水平明显高于未能建立自主循环者。这一发现说明,外源性血管加压素可能对心跳骤停患者有益[12]。一项体外研究所显示,即使在严重酸中毒中,当儿茶酚胺的作用不太有效时,加压素仍然有收缩血管的效果[13]。短暂心室颤抖后行CPR时,血管加压素可增加冠脉灌注压、重要器官的血流量、室颤增幅频率和大脑氧的输送。由于CPR期间的冠状动脉灌注压改善可以提高生存率[14],因此,在无收缩病人中,加压素可能是一种比肾上腺素更好的药物选择。在猪实验模型中,当长时间窒息消除了内源性肾上腺素水平并引起了基本缺血后,加压素与肾上腺素的联合用药与单用肾上腺素或加压素相比,前者所有取得的冠状动脉灌注压是后者的3倍[15]。这个结果提示,其中一种药物的存在可以增强另一种药物的作用,尤其是在长时间缺血时。目前国外已有奥地利、德国、瑞士等多个国家进行了加压素和肾上腺素联合运用抢救心脏骤停相关研究,并取得了一定疗效。具体用法是心肺复苏开始时立即给予注射40IU加压素,假如在3min内自主循环尚未恢复,则再次注射。

5供氧的及时性是复苏成功的关键措施之一

医院内进行心肺复苏时,一般均会立即施行气管内插管,简易呼吸器辅助呼吸和同时进行胸外心脏按压,然后视心跳恢复情况连接呼吸机。然而,气道一经建立必须立即给予高流量吸氧,迅速改善心肌及中枢神经系统的缺氧状态,以提高复苏成功率[5]。

6电击除颤要及时

电击除颤在心肺复苏中的重要性基于以下理由:心室颤抖是心跳骤停最常见的心律失常;电击除颤是心肺复苏的最有效手段,每延迟1min电击除颤,除颤成功率下降7~10%,室颤如不及时去除,将很快转为心电静止[16]。

7碳酸氢钠的应用

心肺复苏中以迅速的应用碳酸氢钠溶液作为常规。一般认为碳酸氢钠能促进心肌细胞除极的动作电位,增加心肌的应激性,恢复心肌的收缩力。但应尽量减少碳酸氢钠的用量,因在短时间内反复大量应用碳酸氢钠所致代谢性碱中毒,可阻碍组织供氧,加重组织的损伤,非凡对呼吸中枢有抑制,使脑血流阻力增加,脑组织更加缺氧[17]。

8纳洛酮的应用

在心脏骤停等应激情况下,常有β内啡呔的释放增加,纳洛酮可与之拮抗,能迅速逆转β内啡呔对循环和呼吸的抑制作用,注射纳洛酮数分钟即出现深大、快速呼吸,明显地提高了通气和换气功能,提高氧分压,有助于神经功能及心肌功能的康复。具体用法是0.4mg纳洛酮稀释后静脉注射,每30~40min重复一次。

9注重对脑组织的保护

脑缺氧是呼吸心跳停止后主要致死原因之一。呼吸循环停止后,病人能否抢救成功,在很大程度上取决于中枢系统皮质功能是否恢复和恢复的程度。所以在心肺复苏的同时,必须尽快采取头部降温。头部低温可使脑血管收缩血流量减少,缩小脑组织体积,预防和控制脑水肿,降低颅内压。而产生脑细胞损害和脑水肿的关键时刻是循环停止后的最初10min。故在复苏第一期即以冰枕作头部降温[5]。

综上所述,抢救成功与否与开始抢救时间、胸外按压方法、抢救药物及仪器的合理应用有密切关系。

参考文献:

[1]肖锋.肾上腺素在心肺复苏中的应用[J].中国急救医学杂志,1990,10:36.

[2]刘玉明.苏州市院前心肺复苏成功17例分析[J].中国急救医学杂志,1990,:1.

[3]褐湘耀.心血管病的诊断与治疗[M].广州:科普出版社广州分社,1981.65.

[4]RobinsonLA,BrownCG.etal.TheeffectnorepinephrineversusepinphrineonmyocarbialhemodynamicsduringCPR[J].AnnEmergMed,1989,18(4):4.

[5]吴贤仁,陈协辉.心搏骤停心肺复苏成功20例临床分析[J].中国急救医学杂志,1998,18:44.

[6]张久山.心肺复苏的研究进展[J].中国危重病急救医学杂志,1999,11:387.

[7]ChasePB,etal.CritCareMed,1993,21:413.

[8]BergRA,etal.CritCareMed,1994,22:282.

[9]CallahamM,etal.JAMA,1992,268:2267.

[10]杨光田,泽.德国医学,1995,12:1-3.

[11]Q′NeilBJ,etal.CritCareMed,1994,22:194.

[12]LindnerKH,StrohmengerHU,EnsingerH,HetzelWD,AhnefeldFW,GeorgieffM.Stresshormoneresponseduringandaftercardiopulmonaryresuscitation[J].Anesthesiology,1992,77:662-668.

[13]FoxAW,MayRE,MitchWE.Comparisonofpeptideandnonpeptidereceptor-mediatedresponsesinrattailartery[J].CardiovascPharmacol,1992,20:282-289.

[14]ParadisNA,MartinGB,RiversEP,etal.Coronaryperfusionpressureandthereturnofspontaneouscirculationinhumancardiopulmonaryresuscitation[J].AMA,1990,263:1106-1113.

[15]MayrVD,WenzelV,VoelckelWG,etal.Developingavasopressorcombinationinapigmodelofadultasphyxialcardiacarrest[J].Circulation,2001,104:1651-1616.

[16]蒋健.复苏研究若干进展[J].中国急救医学杂志,1999,1:4.

[17]张子民.心肺复苏中碳酸氢钠的应用问题[J].中国危重病急救医学杂志,1993,5:100.