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育龙网核心提示: 作者:林万里,梁雄烈,陈颖,吴波猛关键词电视胸腔镜;,,肺部疾病摘要:目的:总结不使用一次性消耗品的电视胸腔镜手术诊断治疗各种胸
作者:林万里,梁雄烈,陈颖,吴波猛

关键词电视胸腔镜;,,肺部疾病

摘要:目的:总结不使用一次性消耗品的电视胸腔镜手术诊断治疗各种胸外科疾病的经验。方法:90例VATS手术只使用常规VATS及开胸手术器械,部分病例作一5~10cm长的小切口辅助。病种包括:自发性气胸、肺癌、胸腔积液、胸外伤、肺良性肿瘤、纵隔肿瘤等。结果:平均手术时间115min(25~155min),术后平均胸腔引流时间2.5d(1~25d),术后平均住院日9d,因胸膜粘连中转开胸6例,发生胸部并发症10例,全部病例无手术死亡。结论:开展不使用一次性消耗品的VATS手术,创伤小,恢复快,手术难度不大,病人住院费用减轻,适合在基层医院广泛开展。

关键词:电视胸腔镜;肺部疾病

StudyVideo-assistedthoracoscopicSurgerywithoutconsumptioninbasicHospital

Abstract:Objective:Tosumuptheexperienceintreatingthoraxdiseasebyvideo-assistedthoracoscopicsurgery(VATS).Withowtconsumption.Method:90casesVATSwereadoptedwithnormalinstrumentforthoracotomyonlysomeofthecaseswereincisionof5~10cmincludingspontaneouspneumothorax.lungcancer,pleuraleffusion;thoraxinjury;maglinantandbegaininlungmediastinalneoplasms.Result:Alltheaveragetimeforoperationis115min(25~155min),theaveragetimeforthoraciscavitydrainageis2.5d(1~26days).6casesweretransferedthoracotomyforpleuraladhesion10caseswiththoraxcomplication.Theresworthspreadinginthebasichospital.

Keywords:Video-assistedthoracoscopicsurgery;Lungdisease

电视胸腔镜手术是一门进行胸部疾病诊断与治疗的新技术,自1992年以来在国内逐渐开展,但常规VATS需使用昂贵的进口一次性消耗品,阻碍了这项技术的普及。我院自1999年8月至2005年8月开展了90例不使用一次性消耗品的电视胸腔镜外科手术,效果满足。现总结如下。

1临床资料

1.1一般资料:90例病人中,男81例,女9例,年龄12~78岁,平均32岁。麻醉全部采用气管插管、全麻,取90度侧卧位加腰桥抬高体位,借肋间扩大,利于手术操作。89例采用双腔气管插管,术中操作时健侧单肺通气,1例12岁病人采用单腔插管,手控通气。全侧卧位后,于腋中线第7、8肋间置入15mm套管,供胸腔镜用,第2、3个套管则视胸腔镜观察的情况而定,一般置于腋前线第3、4肋间及腋后线第5、6肋间,必要时于第4、5或6肋间作一长约5~10cm的小切口作为辅助,亦可加第4操作孔。器械选用胸腔镜及常规开胸手术器械,以普通缝针、丝线作缝合材料,术中均是在套管或小切口外打结,予自制“U”型推结器推结进胸内结扎[1]。具体病种及术式见表1。

表1VATS病种及术式

1.2手术结果:平均手术时间115min(25~155min),术中均未采用肺自动钉合切割器等一次性进口消耗品。3例行同期双侧肺大泡切除术,6例因胸膜粘连严重中转开胸手术,术后平均胸腔引流时间2.5d(1~25d),术后平均住院9d。发生胸部并发症9例,占10.0%。分别为肺大泡术后漏气延迟7例,通过咳嗽、吹气球、负压吸引治愈。肺大泡复发3例,2例为术后1周内复发,以闭式引流负压吸引治愈。1例术后1年复发,再行VATS手术治愈。全组未发生大出血、支气管残端瘘等严重并发症,无手术死亡病例。5例肺癌晚期转移,其它病例术后随访7个月至6年无复发。

2讨论电视胸腔镜手术对胸壁创伤小,术中出血少,术后痛苦轻、并发症少、住院期短、恢复快的优点已得到国内外一致公认。我院自1996年开展电视胸腔镜手术,但因大多数病人无法接受一次性进口消耗品的昂贵费用,结果开展例数很少。近6年改进方法,联合胸腔镜自身器械及常规开胸器械,运用传统手术技术,不使用进口的一次性消耗品,手术量逐年增加。现已成功开展了肺大泡结扎、胸膜活检固定、小切口辅助肺叶切除、肺楔形切除及纵隔肿瘤切除等VATS手术,对自发性气胸、胸腔积液、胸外伤、肺良性肿瘤等疾病的诊治基本能取代常规开胸手术。

2.1VATS手术是目前自发性气胸的首选外科治疗手段。胸腔镜进胸后重点观察肺上叶尖后段、叶间裂四周、下肺背段及肺中叶。本组有4例术中未能见到明确的病灶。处理上狭颈肺大泡予单纯环扎,宽基底部肺大泡予钳夹基底贯穿缝合结扎,胸膜下小泡予电灼烧闭,肺叶边缘多发的肺小泡可予国产施夹器纵向排列上钛夹夹闭。对巨大型肺大泡影响视野的,我们戳穿肺大泡,使其萎陷后再7号丝线缝扎,注重缝闭与肺大泡相通的小支气管,避免术后漏气。弥漫型肺大泡可以小切口辅助,无齿卵圆钳钳夹肺大泡牵拉至切口处,4号线U型交叉缝合,必要时8字间断加固缝合。使用纱布或电刀擦进行第五肋以上胸膜摩擦固定,直至胸膜发红有许多微小出血点。本组5例患者合并有血胸,镜下均可见胸膜顶有撕断的粘连索带,4例活动性出血,予电凝止血及钛夹夹闭粘连束。因为索带中血管仅为内皮细胞,缺少肌肉成分,不易收缩止血[2]。因此自发性血胸应及早行VATS探查。

2.2近年我们逐步开展肺良性肿瘤切除术及术前临床分期为T1N0M0的肺癌根治术,15例均取得成功,无中转开胸病例。我们体会是:①严格把握I期四周型肺癌的适应证;胸腔镜手术治疗肺癌仍存在争议,但适用于I期肺癌的观点已基本取得共识;肺良性肿瘤则选取靠近肺边缘的,方便行肺楔形切除术。②结合病变的部位选择小切口位置,一般为8~10cm,上、中肺病变多选第五肋间,下肺病变多选第六肋间。如解剖肺门困难,应适当扩大切口,以能直视术野安全操作为原则。③VATS肺叶切除基本步骤与剖胸手术操作相同,经操作孔钳夹牵拉肺叶暴露术野,应用常规胸科器械经小切口解剖肺门的血管、支气管及清扫纵隔的淋巴结。④肺良性肿瘤、结节切除的关键是术中准确定位。我们一般根据术前CT定位作一小切口于病灶四周,通过操作孔卵圆钳提起可疑肺组织轻送至切口四周,用手指进入胸腔触摸,同时嘱麻醉师膨肺与放气间断进行,这样就能确定肺内病变的大小、位置以及肿物边缘肺实质的情况。行肺楔形切除不困难,但冰冻病理提示为肺癌的,应改行根治术。⑤切除物放入持物袋再取出。

2.3胸腔镜能在直视下准确获取病变组织,使其对各种胸膜良、恶性疾患的诊断有很高的敏感性,达到80%~100%,很少有假阴性的结果,因此VATS手术诊治胸腔积液较胸腔穿刺及闭式胸膜穿刺活检更为可靠。本组5例胸腔积液VATS手术均无需小切口辅助,3例只使用一个操作孔。分离粘连,吸净积液后,镜下仔细探查,在病变确切部位予活检钳咬取或电钩切取活检3~5块送检,后予卵圆钳夹多孔导尿管伸入胸腔,均匀喷洒滑石粉10g~15g行胸膜固定。病理回报4例为肺癌胸膜转移,1例为胸膜间皮瘤。

2.4既往胸外伤血胸患者如生命征稳定、胸管引流量<100~200m/h,主张保守观察治疗。VATS手术创伤小,使我们能采取更积极的措施。本组胸外伤病例均有肺撕裂伤,2例合并膈肌破裂。除1例严重肺撕裂伤作小切口行肺楔形切除术外,余4例均VATS下修补肺、膈肌成功。应注重的是如病人循环不稳定、呼吸困难常提示较大的血管、气管、支气管损伤,应首选开胸手术,避免失去抢救时机;另膈肌破裂口不论大小,均应先排除腹部合并伤再行修补术。

2.5VATS行纵隔肿瘤切除宜以术前CT提示包膜完整,与纵膈器官无明显粘连的良性肿瘤为主。本组3例术中切开纵隔胸膜后,在内镜下沿包膜分离、结扎,均完整取出肿物。在分离上纵隔肿瘤时注重保护迷走神经,以免术后出现霍纳综合征。本组2例支气管扩张均是行左下肺叶切除。只要不伴有严重胸膜炎胸内粘连,以VATS手术切除肺叶或舌段治疗支气管扩张是安全、可行的。VATS清创治疗脓胸与常规开胸程序相同,但应在起病后两周内进行,否则胸内粘连变得致密,镜下剥离肺脏面纤维板变得困难。

2.6本组6例中转开胸病例均是因为胸膜粘连严重难以镜下分离。陈旧性结核钙化灶使肺组织与胸壁粘连非常紧密,镜下分离盲目,出血多;分离肺尖与胸顶间粘连可能损伤锁骨下血管,中转开胸应是合理选择。本组手术的并发症发生率为10.0%,多是肺大泡术后肺漏气延迟,其中1例延至术后25d才拔管。可能原因是:①部分肺大泡未完整切除,残留肺大泡漏气,并难以自愈;②遗漏肺大泡未处理;③部分病例合并慢性支气管炎肺气肿、陈旧性肺结核,肺组织纤维化,愈合能力差,缝针眼持续漏气。因此,我们不主张以缝线对肺气肿行肺减容术。我们认为不使用一次性消耗品,利用胸腔镜、常规开胸手术器械及传统手术技术进行电视胸腔镜手术,具有常规VATS的微创优点,且操作简便,易把握,并发症少,住院费用较常规VATS下降,减轻了患者的经济负担[3]。适合在经济状况不佳的基层医院开展,值得推广。

参考文献:

[1]王俊,刘桐林,陈鸿义,等.自制简易打结在VATS中的应用[J].中华外科杂志,1994,32(5):636.

[2]DeatonWR,GreensboroNC,JobnstonFR,etal.Spontaneoushemopnenmothorax[J].ThoraxCarodiovascSurg,1962,43;413.

[3]何建行,杨运有,韦兵,等.电视胸腔镜手术中联合传统手术技术的临床应用[J].中国内镜杂志,1995,1(1):44-45.