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育龙网核心提示: 腭裂整复术虽然种类很多,其主要为腭成形术及咽成形术两类[1],在咽成形术中,一种是以Brophy夹板银丝上颌拉拢及Millard-Latham钉-
腭裂整复术虽然种类很多,其主要为腭成形术及咽成形术两类[1],在咽成形术中,一种是以Brophy夹板银丝上颌拉拢及Millard-Latham钉-螺旋方法为代表的缩小裂隙后再缝合软组织的方法[2,3];二是目前应用较多的方法,如Langenbeck双蒂瓣、Veau-Wardill-Kilner后推和Furlow反向双Z形瓣术式等[2]。但目前的手术方法术后常存在较高程度的腭咽闭合不全和语音障碍,为此,我们提出了软腭后上推移术整复先天性腭裂。

1材料与方法

1.1临床资料:1998年至2003年间55例先天性腭裂患者,年龄3d至27岁,其中1.5±0.5岁占85%,男性30例,女性25例,Ⅱ°33例,Ⅲ°22例。另选33例Ⅱ°、22例Ⅲ°由同一组医师采用两瓣法、三瓣法术式整复的患者进行语音学评介对照。

1.2手术方法

1.2.1腭瓣形成:由裂隙缘前端直至悬雍垂,用11#尖刀片剖开裂隙边缘,剪去悬雍垂尖端少许组织,根据裂隙的长短,松弛切口自裂隙的前端沿牙龈缘内侧2mm处向后至上颌结节后下外方,止于舌腭弓外侧,硬腭切口深达骨面。按照两瓣术式松弛减张腭大神经血管束,形成前端游离的两粘骨膜瓣,软腭口、鼻腔侧粘膜,肌肉及腭腱膜也充分松弛。

1.2.2腭帆提肌止点的解剖复位:翻转掀起粘骨膜组织瓣,显露硬腭后缘的腭腱膜、软腭裂缘的腭腱膜和腭帆提肌的止点,并将腭帆提肌止点与软腭口、鼻腔的附丽钝性分离,使腭腱膜和腭帆提肌由矢状方向的异常附着方向成为冠状方向的正常方向,利于端端缝合。在这一过程不剪断腭腱膜且能看到强健的腭帆提肌由两侧后外向前内延伸,至前内位置移行为腱膜和筋膜,此处腭帆提肌止点可以精心游离好且标示清楚。

1.2.3翼钩的处理:当上颌结节后外方粘骨膜切口转伸至舌腭弓外侧时,深度仅达粘膜下,于翼钩表面在粘膜下层与腭帆张肌之间锐性向内侧潜行分离,不断翼钩。牵拉组织可见腭帆张肌绕过翼钩并在其表面滑动。内外前后分离范围视组织瓣对位时的张力决定,一般向前不超过软硬腭交界处。

1.2.4犁骨后缘犁骨粘膜瓣形成:犁骨后缘顶点与颅底咽顶部之交汇点,我们称之为“K”点。自硬腭后缘与犁骨后缘交界处,沿犁骨后缘正中剖开粘膜,向后上直至K点,扁平剥离器直插入犁骨骨面两侧分离掀起形成犁骨后缘粘膜瓣。单侧腭裂犁骨后缘犁骨粘膜瓣与硬腭犁骨粘膜瓣相延续。

1.2.5软腭的上提后推缝合:软腭裂缘两侧前端鼻腔侧创缘、部分腭腱膜创缘与同侧犁骨后缘犁骨粘膜瓣由前向后、由低向高逐渐对位缝合,直达K点。用垂直褥式将两侧软腭裂缘口腔侧创缘及其深面的腭帆提肌垂直对位缝合,逐步向后上推移,至K点时,缝线应穿过软腭口腔侧粘膜、肌肉层、鼻腔侧粘膜以及犁骨粘膜瓣一并缝合于K点,使软腭口腔粘膜、鼻腔粘膜以及肌肉组织紧密贴附,充分后上推移软腭。K点以下的软腭裂缘鼻腔侧粘膜对位缝合直至悬雍垂,线结打在鼻腔侧。在软腭缝合前关闭硬腭鼻腔侧粘膜并自前向后逐步缝合口腔侧粘骨膜,完成手术。在硬腭两侧的松弛切口处,可视张力和伤口渗血情况酌情填塞或不填塞碘仿纱条。

1.3语音评价方法:对Ⅱ、Ⅲ度腭裂患者在术后一年后进行语音学测试,其方法是让患者朗读或由汉语普通话教师教读语音测试字表[4],正确与否由两位汉语普通话教师同时盲听评定,记录每100个字发音正确的字数。

2结果

2.1临床愈合情况:本组55例,1例于软硬腭交界处发生微小穿孔,1例患儿因低蛋白血症复裂,1年后再次手术均成功。其余53例患者均为一期愈合,一期愈合率为96.4%。

2.2语音清楚度判定结果:对记录数据进行t-检验,结果见表1。

表1采用本术式与其它术式术后语音效果比较

3讨论1970年Kriens[5]提出腭肌成形术,恢复腭帆提肌的正常位置,这主要通过对腭肌解剖逻辑推理,以及LVP、腭咽肌肌肉走向分析得出的。术后LVP肌纤维方向改变、PP重建使PP与咽上缩肌共同构成的咽侧壁和咽后壁的收缩合力增大,而利于腭咽闭合[6]。软腭反向双“Z”形瓣移位术[7]的目的也是重建LVP,该术式显著增加了软腭的长度,恢复了LVP的肌纤维方向,缩窄了腭咽腔等,但手术创伤面较大,预后遗留瘢痕较多,影响了预后软腭的运动;而且组织化学研究表明腭裂患者不仅有软腭肌肉附丽异常以及软腭长度的缩短,还伴有不同程度的肌肉发育不良、肌纤维直径的减小[8]。手术方法虽然恢复了腭肌的正常形态,但预后软腭运动功能差、腭咽闭合不全、语音恢复较差仍然是急待解决的问题,这可能与发育不良的肌纤维收缩力小不能充分上提后退软腭以及瘢痕导致的软腭活动较差有关。

3.1本术式的特点:通过犁骨后缘犁骨粘膜瓣将软腭整体后上推移,使发育不良的LVP的止点人为地后上推移,使患者在腭咽自然松弛位时软腭位置较正常人已经明显上提后退,腭咽腔相应缩小,在发音和吞咽时可以补偿由于肌肉发育不良而引起的功能不足,达到理想的腭咽闭合的目的,从而实现腭裂的功能性恢复。本组样本术后语音功能恢复良好,效果令人满足。

本术式的另外一个特点是术中不凿断翼钩,保持了腭帆张肌与翼钩的钩绕关系不变,这样能充分保持腭帆张肌对咽鼓管的牵张力,从理论上推测应该对恢复和保持患者的听力是有帮助的,但需进一步研究证实。本组样本只有两例需二期手术,一期愈合率达96.4%足以说明不凿断翼钩缝合后的张力不会引起复裂。采用本术式,由于形成了左右两个犁骨后缘粘膜瓣,在缝合后,使患者的腭咽孔一分为二,因而其面积在松弛状态下会有很大程度的缩小,有利于发音或吞咽时达到理想的腭咽闭合。手术中未剪断腭腱膜,术后可减少出血。

3.2手术操作要点:本术式操作的关键在于以下几点:剖开犁骨后缘要直达骨面,在犁骨与腭骨交界处的下方与腭粘骨膜瓣相延续;在腭腱膜上采用钝性分离,小心将LVP等裂隙缘肌肉剥离,此时要注重认清和标示LVP,以便缝合时能对位;不剪断腭腱膜,在翼钩表面仅在粘膜下层与肌肉之间锐性潜行剥离以达减张;在K点四周缝合时将两侧腭粘膜K点两犁骨粘膜瓣、两LVP止点缝合在一起,以保证两侧LVP端端对位并贴附于犁骨后缘。

3.3适应症选择以及值得进一步研究点:设计该术式主要适用于先天性Ⅱ、Ⅲ度腭裂患者,对于已经经过整复的患者,假如经过练习仍然腭咽闭合功能差,亦可用本术式再矫正。本术式对上颌发育尤其对犁骨发育的影响程度、术后听觉的改善与否等还有待于深入研究。

参考文献:

[1]宋儒耀.唇裂与腭裂的修复[M].第3版.北京:人民卫生出版社,1980.199-223.

[2]BerkowitzSB.CleftLipandPalate.SanDiego:singularPublishinGroup[J].1996,(VolI):138.

[3]MillardDR,LathamRA.Improvedprimarysurgicalanddentaltreatmentofclefts[J].PlastReconstrSurg,1990,86:856-871.

[4]邱蔚六.口腔颌面外科理论与实践[M].北京:人民卫生出版社,1998.1561.

[5]KriensOB.Fundamentalanatomicfindingsforanintravelarveloplasty[M].CleftPalate,1970.7-27.

[6]HuangMHS,LeeST,RajendranK.Anatomicasisofcleftpalateandvelophyngealsurgery:Implicationfromafreshcadavericstudy[M].PlastReconstrSurg,1998.101-613.

[7]FurlowLT.CleftpalaterepairbydoubleopposingZ-plasty[M].PlastReconstrSurg,1986.78-724.

[8]SchendelSA,CholonA,DelaireJ,etal.Histochemicalanalysisofcleftpalatemuscle[J].PlastReconstrSurg,1994,94(7):919-923.