育龙网中国第一教育门户【咨询电话:010- 51290949 】

育龙网

您现在的位置:育龙网 > 在职博士 > 博士新闻
育龙网核心提示: 关键词严重胸外伤;,,急性呼吸窘迫综合征;,,机械通气摘要:目的:探讨严重胸外伤合并呼吸窘迫综合征的机械通气的治疗。方法:回顾性分

关键词严重胸外伤;,,急性呼吸窘迫综合征;,,机械通气

摘要:目的:探讨严重胸外伤合并呼吸窘迫综合征的机械通气的治疗。方法:回顾性分析18例严重胸外伤合并呼吸窘迫综合征的治疗过程。结果:本组患者ARDS占同期胸外伤的9.3%。18例均给予机械通气,平均6.2d。死亡率11.1%。结论:早期诊断并尽早行呼吸机治疗可有效降低本病的死亡率。

关键词:严重胸外伤;急性呼吸窘迫综合征;机械通气

MechanicalVentilationTreatmentonAcuteRespiratoryDistressSyndromeinSevereThoracicTrauma

Abstract:Objective:Toexplorethemechanicalventilationtreatmentofseverethoracictraumacomplicatedwithacuterespiratorydistresssyndrome.Method:18casesofseverethoracictraumacomplicatedbyacuterespiratorydistresssyndromewerereviewed.Result:Inthisgroup,ARDSaccountedfor9.3%inthoracicinjury.Allthepatientsrequiredthemechanicalventilationtreatment(mean=6.2days).Themortalitywas11.1%.Conclusion:EarlydiagnosisandmechanicalventilationtreatmentofARDSareeffectivemethodstodecreasethemortalityofARDS.

Keywords:Severethoracictrauma;Acuterespiratorydistresssyndrome;Mechanicalventilation

我院自1998年至2005年共收治胸外伤病人193例,其中严重胸外伤28例,同时并发急性呼吸窘迫综合征患者18例。ARDS患者均采用机械通气,取得了较好的治疗效果。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料:本组病例男16例,女2例,年龄12~67岁,平均年龄43岁。其中车祸伤13例,坠落伤2例,煤矸石砸伤3例,均有多发性肋骨骨折合并单侧或双侧血胸。患者中膈肌破裂2例,其中一例合并脾破裂,脊椎骨折伴截瘫2例,肝破裂1例。18例患者均行单侧或双侧胸腔闭式引流术,于伤后40min至72h予呼吸机辅助呼吸,机械通气时间3~21d。

1.2诊断标准:根据文献诊断标准[1],结合患者的临床表现和血气分析,以下几点可考虑为ARDS:①严重的呼吸困难,或伴有血痰、紫绀。②除外心脏、大血管及气管、大支气管损伤后,胸部创伤经处理后给氧5L/min或面罩吸氧仍不能纠正低氧血症及呼吸困难,血气分析示PaO28.0kPa,SpO290%,氧合指数PaO2/FiO226.7kPa。③除外心源性肺水肿,CVP1.96kPa。④依靠机械通气大于24h。⑤胸部X线片示肺内大片云絮状阴影,肺部听诊一侧或双侧有广泛湿罗音。

1.3治疗:入院后经确诊为ARDS后立即行气管插管或气管切开,予呼吸机辅助呼吸,通气模式为SIMV+PEEP,潮气量6~10ml/kg,呼吸频率18~24次/min,I:E为1:1.0~1.5,FiO20.40~0.60,使SpO290%,PaO2在10kPa以上,PaCO2在5.3kPa以下,并根据病人的血气监测情况及时调整呼吸机的各项参数。在机械通气的同时积极处理合并伤。本组1例行膈肌破裂修补,1例行膈肌破裂修补加脾切除术,1例行肝破裂修补术。

2结果

本组患者16例治愈,死亡2例,占11.1%,均死于多脏器功能衰竭,死亡率降低,取得了较为满足的治疗效果。

3讨论

3.1严重胸外伤是引起ARDS的常见原因。严重胸外伤时常因合并多发性肋骨骨折及肺挫伤,造成肺组织出血,肺间质水肿,通气功能、氧弥散功能障碍,肺顺应性下降,通气血流比值失调,导致患者呼吸窘迫及顽固性低氧血症,常在24h内发展为ARDS。由于严重胸外伤合并ARDS的病死率高达53.0~73.1%[2],因此早期诊断、早期正确及时的治疗对患者的预后有极大的影响。由于ARDS的症状常被胸外伤及其合并伤的症状所掩盖而不易被发现,因此必须严密观察病情,持续监测血气及脉搏氧,力争做到早期诊断。

3.2机械通气是治疗ARDS的极其重要的手段,迅速有效地纠正严重的低氧血症是救治ARDS成败的关键。本组患者在早期主要表现为呼吸窘迫、严重的低氧血症及呼吸频数[3]。在确诊ARDS后立即行气管插管或气管切开后予呼吸机辅助呼吸,辅助呼吸模式SIMV,FiO20.4~0.6,频数18~24次/min,应用小潮气量,加用适当的呼吸末正压通气(PEEP),以保持肺的开放,使萎陷的肺泡复原[4],增加功能残气量,减少肺毛细血管的有效渗透压,有利于肺间质水肿的吸收。同时能克服胸壁软化,对浮动的胸壁有固定作用,增加潮气量,可有效防止胸腔缩小和胸廓畸形。但PEEP不宜过高,应控制在5~15cmH2O,否则会产生气压伤,影响心排量。PEEP应从低值开始,边观察边调整,控制峰气道压4.5kPa,平均气道压2.4~3.33kPa为宜。应避免长时间给高浓度氧及纯氧,以防发生继发性肺损伤。

3.3在机械通气时应防止呼吸机肺炎的产生。对可能需较长时间利于呼吸机的患者,应尽早行气管切开,建立较理想的气道途径。加强气道湿化、吸痰,严格无菌操作,定期行气管内分泌物培养,根据药敏结果选用敏感抗生素,防止呼吸机相关性肺炎[5](VAP)的发生。

3.4当患者症状明显改善,自主呼吸好,咳嗽有力,血气及脉搏氧正常并稳定后,应争取早日脱机,以避免产生呼吸机依靠。

参考文献:

[1]施毅,宋勇,主编.现代呼吸系统急诊医学[M].第1版.北京:人民军医出版社,1998.293-301.

[2]黄孝迈,秦文瀚,孙玉鄂.现代胸外科学[M].北京:人民军医出版社,1997.708.

[3]MarinH,KollefMD,DanielP,etal.Theacuterespiratorydistresssyndrome[J].NEngMed,1995,332(1):27-37.

[4]MariniJJ.Evolvingconceptsintheventilatorymanagementofacuterespiratorydistresssyndrome[J].ClinicsinChestMedicine,1996,17(3):555-575.

[5]潘海燕,张辛.呼吸机相关性肺炎危险因素分析[J].临床荟萃,2003,18:549