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关键词腹腔镜;,,嗜铬细胞瘤;,,麻醉;,,血流动力学

摘要:目的:总结腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术的麻醉方法。方法:22例腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术患者随机分为全麻加硬膜外组和全麻组。比较两组患者术中血流动力学变化和并发症的发生率。结果:在血流动力学变化方面,腹腔镜手术患者在气腹及肿瘤探查时有显著性变化,全麻加硬膜外组HR、MAP、SBP、DBP较对照组降低,但两组比较无显著性差异,而并发症的发生率较对照组明显降低。结论:腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术术中有一定的血流动力学波动,全麻加硬膜外麻醉是最适宜的麻醉方法。

关键词:腹腔镜;嗜铬细胞瘤;麻醉;血流动力学

StudyofAnesthesiaMethodintheLaparoscopicExcisionofPheochromocytoma

Abstract:Objective:Tostudyanesthesiamethodinthelaparoscopicexcisionofpheochromocytoma.Method:22patientsscheduledforlaparoscopicadrenalectomyforpheochromocytomawereallocatedintoepiduralplusgeneralanesthesiagroupandgeneralanesthesiagroup.Thehemodynamicchangesandcomplicationsbetweenthetwogroupswerecompared.Result:Hemodynamicfluctuationchangemajorduringcarbondioxideinsufflationandtumormanipulationinthelaparoscopicexcisionofpheochromocytoma.TheHR,MBP,SBPandDBPwerelessintheepiduralplusgeneralanesthesiagroup.Twogroupsforcomparisonhavenocleardifference.Butthecomplicationsweresignificantlylowerintheepiduralplusgeneralanesthesiagroup.Conclusion:Hemodynamicflucturatonstillexistsduringlaparoscopicadrenalectomyforpheochromacytoma1.Theepiduralplusgeneralanesthesiaisthebestmethodinthelaparoscopicexcisionofpheochromocytoma.

Keywords:Laparoscopic;Pheochromacytoma;Anesthesia;Hemodynamicchanges

由于腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、住院时间短等特点,目前嗜铬细胞瘤切除已趋向于在腹腔镜下完成,内镜手术的麻醉已成为麻醉的一个新课题。现将我院腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术的不同麻醉方法进行比较分析,总结腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术患者的麻醉方法的选择和处理经验,报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料:我院2004年1月至2006年5月收治嗜铬细胞瘤患者22例,其中男13例,女9例;年龄25~56岁,平均年龄42岁。ASA1~3级。肾上腺肿瘤直径3.7~6.3cm术前诊断均为肾上腺嗜铬细胞瘤,术后经病理证实。患者术前均有高血压表现,血压在(210~150)/(100~85)mmHg,心电图示ST段改变12例,窦性心动过速11例,心率104次/min。合并糖尿病3例,经药物控制空腹血糖为8.3mmol/L。随机分为全麻加硬外麻下嗜铬细胞瘤切除术的病例11例,作为研究组;全麻下嗜铬细胞瘤切除术的病例11例,作为对照组。两组血压、心率、心电图、血糖、肿瘤大小等指标均无显著差异。

1.2麻醉方法:术前30min给予东莨菪碱0.3mg肌注、鲁米那0.1肌注。研究组采用硬膜外阻滞加气管内插管静脉复合全身麻醉。经T8~9间隙硬膜外穿刺置管,平面出现后,全麻诱导:芬太尼3μg/kg,异丙酚2mg/kg,维库溴胺0.2mg/kg,气管插管,控制呼吸,潮气量10ml/kg,呼吸频率13次/min,静脉持续泵入异丙酚麻醉维持,效应室浓度控制在2~4μg/ml。呼气末CO2维持在35~45mmhg。颈内静脉穿刺置管监测术中CVP,桡动脉穿刺置管监测MAP,连续监测EKG、SpO2、尿量等,并开通两条以上静脉输液通道。手术结束前停注异丙酚。拔除气管导管。术后0.2%罗哌卡因+0.02%吗啡48h行PCEA。对照组采用全麻,方法同上,术后不行PCEA。

1.3观察、记录指标:采用Detex-Ohmeda-ADU麻醉机行机械通气,并常规监测心电图、有创血压、中心静脉压(CVP)、血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)和气道压力(PEAK)。采用美国惠普多道生理监护仪常规监护心电图、无创收缩压、舒张压。以患者入手术室后安静时的血压、心率和平均动脉压为基础值,观察记录气腹时30min、手术分离30min、嗜铬细胞瘤切除后10min时的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均血压(MBP)、心率(HR)的变化。

1.4统计学方法:实验数据用均数±标准差(±s)表示,组内比较用方差分析及q检验,组间比较用t检验,相关分析应用SPSS8.0软件处理,以P0.05为有显著差异。

2结果

2.1监测指标:与术前比较,人工气腹后30minMAP、HR均明显升高,研究组麻醉后手术各时段HR、MBP、SBP、DBP、与对照组比较有降低,但差异无显著性意义;术毕SBP、DBP、MAP、HR与术前比较差异无显著性意义,见表1。

表1两组术中各项指标的变化(略)

与基础值比较P0.05

2.2并发症情况:对照组出现心律失常3例,研究组心律失常1例;对照组出现脑梗塞1例,研究组未出现脑血管意外的并发症;对照组出现高血压危象2例,研究组未出现高血压危象。

3讨论腹腔镜技术用于嗜铬细胞瘤切除术时,术中是否会发生剧烈的血流动力学波动,甚至导致高血压危象、脑血管意外、急性左心衰或严重心律失常等并发症是临床医生的主要顾虑。选择合适的麻醉方法,是嗜铬细胞瘤腹腔镜手术的重要一步。理想的麻醉方法应该能较好地抑制和缓解手术创伤引起的应激反应。气腹对呼吸功能的影响主要表现在腹腔压力升高,使膈肌抬高,胸廓活动受限,胸腔容积缩小,顺应性下降,功能残气量减少,致使呼吸峰值压力增大,而气腹可直接压迫肺而影响呼吸功能,另外,CO2气腹使腹内压升高,膈肌上抬,活动受限,引起胸内压升高,同时静脉系统受压,导致心输出量减少,潮气量减低,术中患者侧卧位,腋下垫枕加上术野充气,会给这些非凡患者带来不利影响。肿瘤切除后有时会导致的严重低血压,还可能会影响肺泡通气量,呼吸治理较为困难,并且术中这类病人因精神紧张,不适和惧怕等导致的应激反应,术中血压波动较大,加上心脏代偿能力较差,给麻醉治理带来困难。静吸复合全麻易于调控麻醉深浅,在适宜的麻醉深度下易行控制性降压,因此为防止血压剧烈波动及便于处理呼吸、循环功能衰竭,选用全麻为宜。腹腔镜对循环功能的影响主要与气腹有关,气腹后腹内压上升,CO2吸收入血致PaCO2升高,pH降低,均可兴奋交感神经使儿茶酚胺分泌增多,心率、血压便相应升高[1]。Jean等[2]观察了8例腹腔镜下嗜铬细胞瘤患者术中血儿茶酚胺水平,发现在气腹后和探查肿瘤时,血去甲肾上腺素和肾上腺素水平较麻醉诱导后明显升高。本组资料显示与术前比较,人工气腔后30min和肿瘤探查分离20min时HR、MAP明显升高。表明对嗜铬细胞瘤患者,这种腹压增加或探查肿瘤的机械性刺激可压迫肿瘤导致大量的儿茶酚胺释放。因此,在气腹和对肿瘤进行探查的过程中由于机械刺激导致的大量儿茶酚胺释放入血,可能会发生剧烈的血流动力学波动,麻醉医师应对此波动具有预见性,适当给予血管活性药以避免发生高血压危象。硬膜外麻醉可阻断相当部分的交感神经和手术部位传入的神经活动,从而降低交感神经活性及手术刺激引起的一系列应激反应,对维护机体生理功能的调节有利[3]。硬膜外麻醉可明显抑制盆腔和下肢手术应激时的儿茶酚胺的分泌[4]。全麻病人血中去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)均显著升高,而硬膜外复合全麻则无显著变化。这可能与全麻仅抑制大脑高级中枢,而对手术区域伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导无阻断作用,故使交感神经系统兴奋,NE、E分泌增加有关[5]。全麻复合硬膜外麻醉后则有效阻断了交感神经的传导通路,NE、E分泌变化不大,应激反应减小,循环较易保持稳定。本组资料显示,硬膜外复合全身麻醉在切除嗜铬细胞瘤前血流动力学指标较为稳定,说明硬膜外麻术中能较好地抑制NE、E的分泌。另外硬膜外复合全身麻醉组手术各时段HR、SBP、DBP、MBP较全麻组低,说明硬膜外复合全身麻醉能更好地控制血流动力学波动从而明显减少并发症的发生。综上所述腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术,我们主张静吸复合全麻加硬膜外麻,可以集全麻和硬膜外麻的优点,去除各自的缺点,减少全麻的用药量,使清醒拔管的时间提前,还便于术后镇痛,降低术后肺部感染的发生,病人不会有忍受气腹的痛苦,有完善的镇痛和良好的肌松效果,有利于术野的显露。更主要的是全麻加硬膜外麻能明显减轻单纯全麻诱导插管时的创伤应激反应,降低此时儿茶酚胺的浓度[6],从而减轻嗜铬细胞瘤病人发生高血压危象的可能性,并具有消除患者的惧怕心理和手术刺激的应激反应,便于呼吸治理,防止缺氧和二氧化碳蓄积。

参考文献:

[1]AokiT,TaniiM,Takahashik,etal.Cardiovascularchangesandplasmacatecholaminelevelsduringlaparoscopicsurgery[J].AnestAnalg,1994,78:8-10.

[2]JeanLJ,EtienneEH,GaryMH,etal.Hemodynamicchangesandcatecholaminereleaseduringlaparoscopicadrenalectomyforpheochromocytoma[J].AnesthAnalg,1999,88:16-21.

[3]孟庆云.开胸手术全麻复合胸部硬膜外阻滞对内分泌及循环功能的影响[J].中华麻醉学杂志,1993,13:366.

[4]SmeetsHJ.Endoctinemetabolicresponsetoabdomunalaorticsurgery:arandomizedtrialofgeneralanesthesiaversusgeneralplusepiduralaneshesia[J].WoddSurg,1993,17:601.

[5]王显春,赵国庆,王丽香.不同麻醉方法对上腹部手术围手术期儿茶酚胺的影响[J].临床麻醉学杂志,1996,12:250-251.

[6]季恒.硬膜外阻滞加气管内全麻与单纯气管内全麻用于全胃切除的对比研究[J].中华麻醉学杂志,1995,15:74.