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育龙网核心提示: 关键词胸腰椎骨折;,,椎弓根钉;,,定位;,,植入摘要:目的:讨论椎弓根钉在胸腰椎骨折中的应用方法及并发症的预防及处理方法。方法:无

关键词胸腰椎骨折;,,椎弓根钉;,,定位;,,植入

摘要:目的:讨论椎弓根钉在胸腰椎骨折中的应用方法及并发症的预防及处理方法。方法:无须X线透视下,采用综合定位法探索出比较安全方便的椎弓根植入技术。结果:38例胸腰椎骨折病人,采用综合定位方法植入椎弓根螺钉术,准确,安全,可靠,优良率93%。结论:综合定位法椎弓根钉植入技术效果良好,并发症及失误少。

关键词:胸腰椎骨折;椎弓根钉;定位;植入

TheTreatmentofPedicleScrewinThoracolumbarFracture

Abstract:Objective:Todiscusstheuseofpediclescrewsysteminthoracolumbarfractureandthepreventionandtreatmentforthecomplications.Method:Implantingthepediclescrewsbysyntheticlocationprocessingwereperformedin38patientswiththoracolumbarfractureswithoutX-ray.Result:Thirtyfiveoutof38patientshadfixedwell,theratiowas93%(35/38).Conclusion:Theprocessforimpantingthepediclescrewbysyntheticlocationisagoodmothedforlesscomplicationsandbettereffect.

Keywords:Thoracolumbarfracture;Pediclescrew;Location;Implant

我院自2001年3月至2005年1月,采用椎弓根钉内固定技术治疗胸腰椎骨折病人38例,取得了良好的效果,现将此技术的方法及一些并发症及失误原因分析如下:

1资料与方法

1.1病例:本组38例,男32例,女6例。年龄18~65岁,平均35岁。胸椎骨折10例,腰椎骨折28例。损伤节段:T112例,T128例,L115例,L210例,L32例,L41例。致伤原因:坠落伤15例,车祸伤20例,压砸伤3例。骨折类型按Denis分型:压缩型5例,爆裂型30例,骨折脱位型3例。受伤至接受手术时间:12h内18例,1d内10例,2d内5例,3d内4例,15d1例。共植入椎弓根钉156枚,使用产品有AF30例,RF2例,GSS5例,RSS1例。

1.2方法

1.2.1麻醉及体位:本组38例,32例为硬外麻,6例为气管内全麻,38例全为俯卧位。

1.2.2椎弓根钉植入方法:我们按Weinstein法[1]确定进钉点。采用小刮匙或钝头椎弓根探针或钝头克氏针在定位点刺穿骨皮质后轻轻旋转旋入约2.5cm后检查四壁为骨皮质,再用椎弓根探子按照测定的TSA角和SSA角钻入,并在CT或MRI片上测定椎弓根钉的直径和长度,椎弓根探针不能使用尖锐头或克氏针尖头,要轻轻探入,不能使用重的力量,这样才不会穿破骨皮质。在通过椎弓根基底部时较狭窄,要用钝头探针或小刮匙慢慢通过进入椎体后有突破感,然后用细探针探查底部为实性即进入椎体,这时要调整TSA和SSA角,要充分估计患者体位改变后SSA角的改变和椎体压缩的程度,一般我们在术中注重打入上位螺钉适当向下倾斜,即斜向椎体中心方向,下位螺钉稍向上倾斜,这样在锁定钉杆关节后椎体前缘的压缩得到更好的复位,钉子在椎体内会有一些切割后钉子的位置也会更稳定。假如是AF等因其预先设计了5~10°过倾的钉杆角,可以使钉平行软骨板。在上段胸椎因椎弓根较靠上缘,即椎体的上1/3,所以也要使钉的方向指向椎体前缘中点,因为上段胸椎的椎弓根一般为竖形的薄片,一般椎弓根钉都能进入椎弓根内。我们一般是使椎弓根钉贴着椎弓根的外缘在横突与肋骨头之间进入椎体,在这个区域比较安全,所以定位比较靠外,定位后咬除后翅的肋横突尖端,在肋横突的上1/3连线与上位椎体的下关节突外缘连线交点稍外侧进入。TSA角比正常时稍大约20~25°,进入2cm后探查前端及内侧为实性即进入椎体。每个椎体的定位方法都有其非凡性,有时需几种方法互相检验,如在腰椎段T10~L2之间,在咬除副突后在此处进入一般即是椎弓根[2],而在L3~L5则选择在“人”字凹的顶点进入。其次,根据在正位X光片上两侧椎弓根的卵圆形投影与横突及小关节突之间的关系进一步确定椎弓根的位置。S1选择在S1上关节突基底进入,钉尖指向骶骨前上方。

1.2.3本组38例,有30例进行植骨融合。其中对于新鲜骨折(<5d),CT示椎管损害<30%者,我们不作椎管探查减压术而未植骨。减压复位,螺钉拧入与固定完毕后,用手术中咬除的椎板及小关节突骨块,咬成小粒植于两侧小关节突间及两椎弓根钉间及四周,植骨床打粗糙,椎管用明胶海绵覆盖及隔开两侧植骨,以防骨块进入椎管。

2术后处理术后即行X线检查,以了解内固定装置的固定情况,术后d2拔除引流管,对有脊髓或神经根压迫的患者手术越早越好。脊柱骨折行椎弓根钉内固定后相当稳定,但术后应有一段时间的卧床阶段和支具保护阶段,以防止将上身的重量过早的全部加载到椎弓根钉上,卧床期间可自动翻身及做腰背肌锻炼。

3结果

本组38例,作者无需X光机透视下植入椎弓根钉,均获随访,结果:复位不良1例,螺钉松动1例,脑脊液漏1例,35例均固定良好,未出现神经损伤症状加重情况,1例螺钉松动作了第二次手术,总优良率为93%。

4讨论

4.1椎弓根钉的植入技巧:以往在确定椎弓根螺钉的钉点及方向时,皆按照Weinstein标准定位法,借助床边X光机定位。假如应用X光机定位,在打入导针再拍片观察时仍存在进入椎管或椎体外的危险性造成假道形成的机会大大增加,使手术时间延长,亦产生诸多并发症:如螺钉位置不当、术后螺钉松脱等,现笔者先用标准的Weinstein定位法定位,再用本文所述的多种方法进行相互验证,以提高螺钉植入的准确性,在用定位锥刺破定点的骨皮质后,再用钝头椎弓根探或小刮匙轻轻刮入,假如进入比较困难,说明定位不准确。不能用尖锐的探针或克氏针尖头钻入,否则易钻破骨皮质,顺椎弓根髓腔进入约2.5cm后即进入椎体,这时感到椎弓根探子有一种紧握感,此时用细的弯头探针探查四壁及底部为实性即确定在椎弓根内,此方法比较可靠。另外,由于每个患者椎体压缩的程度不同,而且侧位X光片上所显示的是患者侧卧位时的胸腰段的屈伸角度,而术中患者是俯卧位,且手术前已经作过多次搬动,故术中胸腰段的屈伸角度显然与术前侧卧位时拍片的角度有一定的差异。所以作者强调不应盲目按照标准手术说明中所规定螺钉与矢状面及冠状面所成的角度进钉,而是结合侧位X光片所显示腰椎前突的弧度和实际体位来作具体决定,有许多病例在俯卧于脊柱手术架上后压缩性骨折都有不同程度的复位。假如在术中对上位螺钉适当向上倾斜,下位螺钉适当向下倾斜,则由于该类固定器钉杆角设计为90°,因而在锁定钉杆间关节后并作撑开复位时,中后柱获得撑开但椎体前缘反而压缩,随着竖立负重,钉杆关节逐渐松动,钉杆角度小,进一步加重了椎体前缘压缩和后弓角的丢失。所以我们在术中注重打入上位螺钉适当向下倾斜,即斜向椎体中心方向,下位螺钉稍倾斜约5~10°,这样在锁定钉杆关节后椎体前缘的压缩得到更好地复位。AF等钉杆角椎弓根固定器,因其预先设计了5~10°过倾的钉杆角,发生此类情况明显减少,进钉时可以使钉平行软骨板,因为在上段胸椎椎弓根一般为竖形的薄片,一般椎弓根钉很难进入椎弓根内,我们一般是使椎弓根钉贴着椎弓根的外缘在横突与肋骨头之间进入椎体,这个区域比较安全,使上段胸椎的椎弓根钉植入成为可能。

4.2并发症及失误原因的分析及预防:本组1例螺钉松脱,1例复位不良,1例脑脊液漏。

4.2.1螺钉松脱:本组1例术后4个月出现脊部疼痛,X线摄片示螺钉松动退出,致使术后纠正的Cobb角丢失,分析原因:①此例年龄较大,65岁,椎体骨质疏松,难于取得牢固固定,所以,术中必须于进钉处植骨融合,术后避免过早活动,以防螺钉松动。②进钉深度不够;下位2枚AF螺钉深度仅达椎体一半,使螺钉承受的应力增大[3],轻易引起钉骨界面松动。因此,螺钉尽量到达椎体前缘皮质下,提高复位力量,增加固定强度。③反复调节开槽方向,致螺钉通道变宽,植入螺钉不能吃紧,故应准确把握开槽方向,力争一次开槽成功。

4.2.2复位不良:本组有1例复位不良,主要原因:①术中麻醉效果不佳,因疼痛肌肉紧张,影响了体位调节,并使撑开复位不能达到理想效果。②螺钉置入位置不佳,非凡是螺钉进入椎间隙或椎体旁,降低甚至丧失了其轴向撑开力,使伤椎不能充分复位。③手术时间迟,因为患者伤后15d手术,完全复位亦较困难。

4.2.3脑脊液漏,本组1例,术中见硬脊膜破裂,予以修复,术后仍然出现脑脊液漏,原因与缝合修补硬脊膜不彻底有关,故探查椎管时必须彻底缝合破裂的硬脊膜。总之,椎弓根钉棒系统内固定装置内固定技术是近年来国内外在脊柱后路开展的新技术。椎弓根螺钉从后柱经椎弓根直达椎体,两侧同时固定前、中、后三柱,椎弓根骨质坚硬,因此固定坚定可靠,手术创伤少,出血少,短节段固定2~3个椎体,可保留较好的脊柱功能。结合体位复位可以矫正骨折或脱位畸形,因为各种固定器均有不同程度的撑开或压缩力量,术者可根据病情而灵活应用,以矫正骨折畸形或脱位,卧床时间短。只要术前对伤情仔细分析,术中应用上述综合定位及椎弓根钉植入技术,可变得更安全,更可靠。

参考文献

[1]邹德威.脊柱椎弓根螺钉的植入及RF手术要点[J].中国脊柱脊髓杂志,1994,4(5):227.

[2]马元璋.临床骨内固定学[M].第1版.安徽科学技术出版社,1999.6.

[3]饶书城,主编.脊柱外科手术学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2002.369.