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育龙网核心提示: 关键词老年病学;,,胆道疾病;,,胆结石;,,外科手术摘要:目的:研究胆道疾病手术适应证和手术时机,减少术后并发症,降低死亡率。方法:1

关键词老年病学;,,胆道疾病;,,胆结石;,,外科手术

摘要:目的:研究胆道疾病手术适应证和手术时机,减少术后并发症,降低死亡率。方法:160例60岁以上老年胆道疾病患者全部行外科手术治疗,择期手术87例(54.37%);急诊手术73例(45.63%)。术前伴随一种并存病88.75%(三种以上并存病20.63%)。结果:术后并发症23.75%,死亡率6.25%,6例ACST术后死于MODF,4例胆道肿瘤衰竭死亡。结论:把握手术的适应证和手术时机,处理并存病。争取择期手术,避免急诊手术盲目性是外科治疗老年胆道疾病,减少并发症,降低死亡率的关键。

关键词:老年病学;胆道疾病;胆结石;外科手术

TheProblemsofIndicationandTimingofOperationforSurgicalBillaryTractDiseasesinElderlyPatients

HUJian-ping

(NanjingJiangningHospital,JiangsuNanjing211100,China)

Abctract:Objective:Tostudyindicationandtimingofoperationinelderlypatientswithbiluarydiseaseinordertodecreasepostoperativecomplicationandlowermortality.Method:Altogether160patientsover60yearsoldwithbillarydiseasewereoperatedon,including87casessubjectedtoelectivesurgery(54.37%)and73cases(45.63%)toemergencysurger.Thepatientshadpreoperativelyconcomitantonekindofdiseasein88.75%,,andthreekindsofdiseasesin20.63%.Result:Postoperativecomplicationoccurredin23.75%patientsandmortalityin6.25%(6casesofACSTdiedofMOFand4cases,ofbiluarytractmalignantfailure).Conclusion:Theimportantfactorstodecreasethepostoperativecomplicationandmortalityintreatmentofbiliarytractdiseasesinelderlypatientsaremasteringtheoperativeindicationandtiming,treatingconcomitantdiseases,strivingforelectivesurgery,andtoavoidunreasonableoperation.

Keywords:Geriatrics;Billarytractdisease;Cholelithiasis;Surgicaloperation

我院自1985年至2005年间,通过对160例60岁以上老年胆道结石患者,选择相应的外科治疗取得一定经验体会,现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料:本组共160例,男83例,女77例,60~64岁82例,65~69岁43例,70~74岁16例,75~79岁12例,80~87岁例。平均年龄66.84岁。

1.2病史及临床表现、体征:黄疸38例(23.75%),间歇性发热、寒颤68例,伴有肌紧张、压痛、反跳痛79例(48.75%)。既往曾有手术史58例(36.25%),其中胆道手术史31例;胃肠道手术史16例;乳腺癌根治术等11例,病史最长30余年。

1.3并存病:心血管系统124例,主要以心血管疾病为主。手术后并发症亦多,且手术死亡率高。

2.2老年人ACST的治疗:ACST的外科治疗主要目的是对梗阻以上胆管给予减压引流。所以手术应该是简单有效。胆管探查术能直接有效地解决关键性胆道机械梗阻,引流胆管和并发的肝内外感染灶,是基本术式。对老年ACST的外科治疗基于上述术式尤应注重术前要有一定预备,包括纠正休克、控制感染等,但亦不能要求所有生命指标均正常。从本组结果可以看出术式越复杂,死亡率越高,为此本文将ACST分为4型。

2.2.1无低血压型:此型具有ACST的基本临床表现和体征,但血压无变化。其治疗方法如下:①胆总管结石不伴有Oddi′s括约肌狭窄或轻度狭窄引起的胆道梗阻,选择胆囊切除,胆管引流术。②如Oddi′s括约肌重度狭窄,可选择胆总管十二指肠吻合术。③如系肝内胆管结石引起的梗阻,选择梗阻上方胆道插管引流术,并清除结石;如伴胆管狭窄,考虑内引流术。

2.2.2低血压型:此型血压有变化,其血压经短时间能纠正,治疗术式可参考无低血压型。

2.2.3中毒性休克型:此型患者具有明显的休克体征,并有胆道感染三联征。此型治疗术式应选择胆道或胆囊引流术。

2.2.4MOF型:是ACST发展的最后阶段,病情凶险,死亡率极高,应选择PTCD或床边胆囊插管引流术。上述对老年人ACST治疗的探讨,因人因病因的不同,不应拘泥于某一种术式,作者认为老年人ACST外科治疗的成功率不是年龄问题,而是手术时机和手术方式的问题。

2.3老年病人手术危险性大、病死率比成年人高,尤其在急诊手术情况下。本组统计死亡10例,其中6例为ACST并发MODF而死亡,但并非死亡者均为年龄最大者。因此,老年因素虽然是增加胆道疾病发病率和死亡率的原因之一,但年龄本身并不是胆道手术禁忌证。据报道,70岁以上老年患者,择期胆囊切除术的死亡率2.3%。急诊情况下胆囊切除死亡率6.2%。通常合并有心肺疾病时,或同时伴有急性胆管炎,死亡率上升到12%。因此,正确把握好手术时机、手术方法是治疗老年胆道疾病,减少并发症、降低死亡率的关键。

2.3.1围手术期处理与手术:合并心肌供血不足、心律失常、有心绞痛发作史、陈旧性心梗患者,术前给予心脏极化液等治疗一周以上者117例(73.13%):梗阻性黄疸;疑有肝内外胆管结石、十二指肠乳头旁憩室患者;术前行PTCD33例(20.63%);ERCP12例(7.50%)。择期手术87例(54.37%),主要为胆总管结石、胆囊切除术后胆总管残余结石、胆总管结石伴胆管下端炎性狭窄、胆管癌。急诊手术73例(45.63%),主要为胆囊结石伴急性胆囊炎、急性梗阻化脓性胆管炎(ACST)。

2.3.2老年胆道疾病手术指征问题:老年胆道患者临床表现、体征与成年人不同。或因年迈而拒绝外科手术治疗。因此,把握正确的手术指征,是老年胆道手术成功的关键。有资料报道,除了近期内有心梗和重度心衰外,其余心血管病极少属于手术禁忌证我们认为老年胆道疾病、胆道结石以及无症状胆囊结石患者,伴随并存病时的手术指征:①心肺功能正常的冠心病、陈旧性心梗、耐受性房颤、三个月以内无心绞痛发作者。②无血气交换功能障碍的支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。③糖尿病等内分泌系统疾病,没有心肾功能损害的患者。经充分的围手术期预备后,可行择期手术。

2.3.3老年胆道手术时机问题:老年胆道患者伴有并存病者,应在控制并存病的同时,争取择期手术,有资料表明,高龄胆管炎患者77%的病人是坏疽性胆管炎。急诊外科手术死亡率为19%。急性胆管炎几乎是慢性胆管炎死亡率的两倍。通常老年胆道患者长期慢性炎症病灶的存在,很难避免发生急性胆管炎、胆源性胰腺炎的可能,本资料统计10例死亡患者中,6例为慢性胆囊炎胆管结石急性发作,导致ACST、MODF而死亡。据报道,继发性胆管结石胆管炎病人每年增长2%~7.5%。必须注重:保守治疗或延误手术时机均会造成严重的后果。

2.3.4老年胆道患者外科手术术式的选择甚为重要,高危胆道患者更为关键,因此,老年胆道患者应尽可能选择有效、简单的手术方式:①单纯胆总管结石可选择内窥镜十二指肠乳头切开取石术(EndoscopicSphincterotomyEST)。有资料表明,有一定经验者实施操作成功率为80%~90%。EST手术可避免剖腹手术创伤及麻醉风险,减少手术创伤疼痛,以及剖腹手术并发症,但EST有可能引起严重的并发症,如胆管炎、胰腺炎、出血,十二指肠穿孔等。EST适应证通常认为是胆总管结石慢性炎症,胆总管残余结石,胆囊切除术后或经体外震波碎石后残留结石的病人。而化脓性胆管炎脓性胆汁的引流,急性胆源性胰腺炎紧急情况下内窥镜引流,可取得良好的效果,但无论如何,我们认为,做EST手术的病人,除要求手术操作者有一定的内窥镜操作经验,选择好适应证外,还应做好剖腹手术的预备。②传统的剖腹胆总管探查手术是安全可靠的胆总管探查切开取石术,虽然较EST创伤大、但可较彻底地清除病灶。本组引例行胆总管探查。占胆道手术38.13%效果肯定。对炎症胆管狭窄,胆管原发、继发结石处在稳定期的老年患者应争取择期手术,急性化脓性胆管炎,应尽早行胆道减压引流。对ACST诊断明确应果断引流胆道,尽早解除梗阻,清除病灶。犹豫不决,延误手术时机,将会带来严重后果。③胆道感染的危重患者,手术力求简单、有效,对于全身情况差,胆道感染严重、伴有并存病者,或术中炎性粘连、水肿、胆道解剖不清、可能引起胆道损伤危险者,力求简单,以解除梗阻,畅通胆道、引流脓性胆汁为原则。在无手术禁忌证,病变发展到不可逆之前,用最简单的手术常可拯救病人生命。但单纯胆囊管引流,效果往往不满足,应同时行胆总管切开引流,较为妥善。对高危病人进行经皮肝穿胆囊造口术(PercutaneousTranshepaticCholecystostomy)可使急性胆管炎和脓毒血症患者迅速获得消退,有效率几乎达到90%。但非常危重的病人,尤其对于坏疽性胆管炎和胆管结石化脓性胆管炎病人难以奏效。

2.3.5术后并发症与结果:术后并发症38例(占23.75%),心血管系统18例;其中心衰3例,心律失常15例,呼吸系统14例;其中ARDS3例,呼吸道感染11例。消化系统7例,其中肝功能衰竭2例,黄疸、腹水2例,十二指肠瘘1例,消化道出血2例。经处理临床痊愈150例(93.50%),死亡10例(6.25%),其中:6例为ACST急诊手术后死于MODF,4例为胆道恶性肿瘤衰竭死亡。