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美国护理学家DorothesEorem提出:自我护理是人类的个体为保证生活、维持和增进健康与安定而创造和采取的行为,护理系统分为完全补偿系统、部分补偿系统和支持―教育系统[1]。鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤,放疗是鼻咽癌最主要的治疗手段,联合化疗对于控制局部复发,减少远处转移,延长病人生存期有肯定意义[2]。放疗及化疗的副作用,影响病人的生活质量,为了提高病人的生活质量,探讨自护理论在鼻咽癌放、化疗中的应用,2005年9月至2006年2月对我科收治的鼻咽癌病人15例进行自我护理指导及护理,通过应用自护理论的部分补偿系统和支持―教育系统。制定周密、具体的自护指导计划,,专人负责进行系统的实施,提高病人自我护理实践能力,使病人较快恢复健康,提高生活质量,取得良好的效果,现介绍如下:

1临床资料本组15例病人中,男11例,女4例,平均年龄43岁,全部病理确诊为鼻咽癌,治疗方法:单纯放疗3例,放疗加化疗12例。放疗均采用直线加速器外照射,剂量60~70GY。化疗为DF方案,3~4疗程。

2护理指导

2.1支持―教育系统

2.1.1自护观念及自理教育:护士对病人进行自理教育,说明自理学说是美国护理专家奥伦(Orem)提出的“个体为了维持生命、健康和舒适而进行的自我照顾活动”。对病人进行讲解、教育,转变被照顾的思想观念,说明外在的帮助、支持仍然是为自理创造条件,它不能取代自我护理,以增加病人的自理知识及能力,同时注重病人的生理、心理需要,调动病人主观积极性,鼓励其参与自我护理,提高生活质量。假如病人在某一特定时期,不可能进行自我护理,护土会根据个体情况为病人提供部分补偿性护理和支持教育,来满足病人的自理需要。护理的最终目标是促进、维持和恢复个体的自理能力[3]。具体了解病人自我护理缺陷的性质、原因,提出主要护理问题,明确护理目标及护理支持的方法。结果15例病人在护士第一次宣教自护理论的观点,首次接收到此观念及信息时,均表示能接受并会积极参与自我护理。显示人在获得健康知识后,能积极参与自己的健康恢复。

2.1.2心理教育:当病人知道自己患上癌症时,经常会出现消极情绪如悲观、愤怒等,又担心治疗的副作用,如放疗的皮肤色素沉着、甚至溃破;化疗的呕吐及脱发等,均成为患者忧虑的原因,这时我们及时给予心理教育,说明随着医学的发展,我院目前对此病的治疗已经取得很好的效果。而对于治疗过程中的不适,我们护士愿意和你一起,共同克服,并举一些治疗成功的实际例子,以增强病人治疗信心,并且说明积极、乐观情绪对疾病的转归有好的作用。当病人经过各种心理变化,已经接受现实,希望生存下去,求知心理较强,需要疾病的发生、治疗及康复知识时,我们及时给予自理教育,指导病人自己积极参与疾病的护理,并从自护实践中增强治疗信心,提高生活质量。经过教育15位患者均对治疗抱有乐观态度,表现对治疗效果、治疗中该注重的事项有较强的求知欲望。

2.2皮肤自我护理指导:放射治疗后皮肤损伤发生率较高,为减轻皮肤损伤程度,我们让每一位病人都了解保护皮肤的方法及注重事项:照射野皮肤要保持清洁;避免紫外线照射;避免用过热的水反复擦洗,忌用肥皂;穿宽大、柔软的衣服,防止摩擦;照射后出现皮肤瘙痒时,不能抓挠,勤剪指甲,避免熟睡时不自觉抓挠。15例病人基本能把握保护要点并自觉遵守。

2.3口腔护理的自理指导:向病人及家属讲明口腔护理的必要性,口腔炎是否发生和发生的严重程度与口腔护理、处理方法有着密切关系[4],指导病人把握正确的口腔护理方法。15例病人平时刷牙时均为横向,不能彻底清洁牙缝中的食物残渣,影响口腔清洁度,教导病人选择尖头、软质尼龙牙刷,教会病人正确刷牙的方法,彻底清洁牙缝、牙齿的外、内、咬合面,以及颊沟、义齿,以保持口腔清洁。预防性口腔护理方法:在治疗一开始就要保持口腔清洁,每次饭后、睡前用软毛牙刷、双氟牙膏刷牙,每日用淡盐水漱口,3~4次/d,每次2min,直至治疗结束。有的病人使用横向刷牙已经成为习惯,改为纵向一时难以适应,经反复宣教,反复纠正,15例病人全部能使用正确口腔护理方法。

2.4中药应用:由于放射线及化疗药物可损伤口腔黏膜及腺体,影响其功能而导致口腔溃疡及口干[5],中药:玄麦甘桔颗粒;或中药麦冬、沙参、石斛,玉竹有养阴生津之功能,能防止和修复电离辐射对唾液腺的损伤;丹参能改善微循环,增加癌组织血液的灌注量;黄芪、枸杞,益气,强壮体质,提高机体免疫系统的抗癌能力。应用以上中药治疗放疗引起的口腔溃疡、口干等副作用疗效较好,同时能提高患者的生存质量。15例病人能知晓以上药物作用,并遵医嘱应用:从溃疡或口干症状出现之日开始服用,每日1剂,水煎后服用或代茶饮用,直到放疗结束。应用后病人自觉口干明显减轻,唾液分泌较清,粘度下降。

2.5康复锻炼

2.5.1颞颌关节功能锻炼:张口受限是鼻咽癌放疗后最常见的不良反应[6],颞颌关节功能锻炼能够刺激口腔颌面部唾液腺分泌唾液[7],促使口腔湿润,减少口腔干燥。颞颌关节功能锻炼还能防止颞颌关节纤维化和咬肌纤维化,对放疗后张口受限有一定的预防作用,能减轻患者对放疗后遗症的惧怕。因鼻咽癌生存期较长[7],所以建议病人不仅在放疗期间进行,而且在放疗后的恢复期也应该坚持进行。颞颌关节功能锻炼,我们重点介绍动作要点:叩齿动作要轻,所有牙齿要求均能叩到;最大开口锻炼要求最大限度地张口,形似打哈欠;侧向与前伸锻炼、咀嚼肌锻炼等均按动作要求完成,结果15例病人均能把握要点并坚持锻炼。

2.5.2鼻咽冲洗:由于鼻咽粘膜受照射和充血、肿胀引起鼻咽粘膜干燥、鼻塞、分泌物增多、粘稠,严重者会影响病人休息和睡眠,我们教会病人正确把握简易鼻咽冲洗方法,教会病人正确使用鱼肝油或1%麻黄素滴鼻。

2.6信息性支持:给病人发放健康教育手册,对于文化程度低的病人,采用放录像、个别指导等方式,为病人提供必要的医疗护理知识,以满足治疗性自理的需要。

3部分补偿性护理

3.1放射野皮肤护理

3.1.1当放疗开始时,即告知每个病人放射野皮肤的保护知识,预防放射性皮肤反应。皮肤损伤均从红斑反应开始,病人主诉照射野皮肤发红、发热、疼痛、瘙痒。此期护理重点是保护皮肤和止痒。多次向病人说明保护皮肤的重要性,告诫病人不要抓挠及摩擦。皮肤瘙痒症状较重者,给予冰片5g+滑石粉95g混合外涂,每日2~3次。冰片滑石粉有清凉、止痒的作用,使用后病人感到刺痒减轻,清凉舒适。

3.1.2治疗3~4周后,放射性皮肤会出现湿性反应。单纯放疗病人,湿性反应范围小,易愈合;同期放、化疗病人,湿性反应范围大,愈合时间延长。此时我们教育病人不要自行用药,此期间护理重点是保持创面清洁,促进愈合和止痛。直径在1cm左右的水疱,一般不用处理,待其自然吸收;直径较大水疱,在无菌操作下用无菌注射器穿刺抽液。照射野皮肤糜烂渗出,出现浅表溃疡者,应暂停放疗,采用暴露疗法,先用1/5000呋喃西林或生理盐水清洗创面,本组病人使用宝肤灵外涂,或湿润烧伤膏外涂,对减轻瘙痒、热痛症状,促进愈合,效果满足。,对疼痛难忍的患者,适当给予止痛剂,使疼痛得到缓解,保证病人生活质量和治疗的继续进行。

3.2口腔粘膜护理:由于放射线及化疗药物的影响,口腔粘膜及咽喉可能会发炎并溃疡,表现为口腔及咽喉疼痛,红肿。从治疗一开始就教育病人保持口腔清洁,使用自制淡盐水或按医嘱使用漱口液,天天勤漱口,3~4次/d。忌烟、酒,不吃过热和辛辣食物,宜食用高热量、高蛋白、高维生素食物,牛奶为营养丰富的食物。当出现口腔粘膜及咽喉充血时,用鱼腥草10ml、庆大霉素10万u、地塞米松10mg、生理盐水20ml联合雾化吸入,能有效减轻充血疼痛。发生口腔溃疡的,给予维斯克(复方维生素B12溶液)3~5ml含服,3次/d。口腔粘膜及咽喉发生溃疡,如怀疑口腔感染时,应及时取标本送检,并根据结果合理选用抗感染药或使用抗真菌药。并告诉病人,放疗结束后,口腔粘膜及咽喉会很快康复。

3.3饮食护理指导:由于放射线对胃肠粘膜的损害及化疗药物的毒副作用,病人常出现厌食、恶心、呕吐,由于病人不明确饮食对康复的重要性、受不科学的饮食观念影响,认为鱼肉、鸡肉、牛肉等均为发物,生了肿瘤就禁忌吃以上食物,向病人讲明放疗、化疗期间合理的营养能增强疗效,减轻不良反应,鼓励病人少食多餐,并摄入优质蛋白食物。由于治疗期间味觉改变或吞咽疼痛,病人不愿进食或只进食稀米汤,所以,我们随时了解病人的进食情况,并不断鼓励病人多进食,指导病人进营养丰富的软食:如鱼肉粥、猪肉粥、豆腐、豆浆等。为保障病人的进食量,减轻病人由于吞咽疼痛而对进食的惧怕,我们按医嘱使用1%普鲁卡因混合液,指导病人于每次饭前15min慢慢含咽。本组15例病人均能遵守饮食护理指导,进食量增多、进食食物营养均衡,富有优质蛋白,促进了病人的康复。

3.4在疾病的某一特定时期,放疗、化疗期间,饮食仍不能维持正氮平衡时,按医嘱静脉输注氨基酸、白蛋白,及时补充水、电解质等以满足病人的生理需要,预防并发症的发生。

4讨论美国护理学家DorothesEorem提出的自我护理理论,其理论由三部分组成:自护理论、自护缺陷理论和护理照顾系统理论。自护需求有:普遍性的自护需求、生长发育的自护需求和健康偏离的自护。自护缺陷是其理论的核心,因其识别了护理于什么时候需要提供。护理系统分为完全补偿系统、部分补偿系统和支持―教育系统。护理的目的是使病人的自我保健能力得到发挥,使病人尽快承担自我照顾的责任[8]。鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤,现在对鼻咽癌病人常进行放疗加化疗的综合治疗,而放疗及化疗的副作用,影响病人的生活质量,需要较长时间的恢复、需要多种护理,为了提高病人的生活质量,减轻家庭及社会的压力,病人必须学会自我护理。因鼻咽癌病人生存期较长,把自理学说应用于患者的护理,有助于他们回归家庭、回归社会。自护学说强调护士的任务在于增进患者自我护理能力,这有助于调动和激发患者的主观能动作用,使患者从被动接受治疗、护理转为主动参与治疗、护理。通过应用自理学说对15例鼻咽癌患者实施护理的效果观察,发现这些患者能积极配合治疗和护理工作,也能自我维护和增进自理能力,他们都渴望更多地了解自己的病情,及时与医护人员沟通,融洽了护患之间的关系,增加了患者对医院的信赖感,患者能主动参与放射野皮肤护理、口腔粘膜护理、遵守饮食指导,进行适当的康复锻炼,所以,合理而有步骤的应用自护理论,可以指导疾病的护理,提高护理质量,也提高了病人的生活质量,促进患者的身心健康。

参考文献

[1]计惠民,徐归英.慢性疾病患者的自我护理[J].国外医学护理分册,1994,13(6):254.

[2]张天泽,徐光炜.肿瘤学[M].天津.天津科学技术出版社,1986.1083.

[3]王美德,安之壁,主编.现代护理辞典[M].南京:江苏科学技术出版社,1992.15.

[4]林梅榕,吴美华,游永月.预防性口腔护理对鼻咽癌放射性口腔炎的影响[J].福建医药杂志,2003,25:180.

[5]陈国荣.放射性口腔溃疡及口干的中药防治[J].中华放射医学与防护杂志,2005,25:102.

[6]陈铭忠,杨云利.鼻咽癌放射治疗后遗症129例临床分析[J].广西医科大学学报,1997,14:113-115.

[7]王志惠,江永亲.颞颌关节功能锻炼对鼻咽癌放疗后张口受限的效果观察[J].天津护理,2001,9(4):162-163.

[8]鄂慧峰,袁义厘,张红兵.奥瑞姆(Orem)自我护理模式与应用[J].现代护理,2003,9(4):291.