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关键词胆石症;Roux-y术式;再次手术

摘要:目的:探讨Roux-y术式在胆道再次手术应用的适应症、效果以及术中应注重问题。方法:回顾性分析21例胆道再次手术时应用Roux-y术式以及随后追踪2~5年的临床资料,结合文献总结探讨Roux-y术式在胆道再次手术中应用的实际效果。结果:21例再次手术病人由于Roux-y术式的良好内引流作用而恢复顺利。术后2~5年追踪20例病人避免再次手术,3例有胆道疾患发作。结论:Roux-y术式是胆总管结石、梗阻、感染再次手术的最佳术式。

关键词:胆石症;Roux-y术式;再次手术

TheApplicationOfRoux-yModusOperandiinBileDuctReoperation

Abstract:Objective:Toinvestigatetheindications,effectandannouncementsofRoux-yanastomosisasreoperationafterfirstbiliarytractoperations.Method:21casesofpatientswhoreceivedRoux-ycholecystoenterostomyafterfirstbiliarytractoperationswerereviewedincludingclinicaldataof2~5yearsfollow-up.Combinedwitharticlesreviewed,theactualvalueofRoux-en-ycholecystoenterostomyasreoperationisstudied.Result:Becauseofthefavourableeffectofinternaldrainage,21patientswhoreceivedRoux-ycholecystoenterostomyrecoveredsmoothly.2~5yearsfollow-upshowsthat20ofthemavoidreceivingreoperations.Just3casesbiliarytractdiseasesrecurred.Conclusion:Roux-yanastomosisisthebestmodusoperandiforreoperationofcommonbileductcholelithiasis,obstructionandinfectation.

Keywords:Cholelithiasis;Roux-yanastomosis;Reoperation

多发胆石症虽经手术治疗,但因肝内胆石残留或再生而反复发作,再次手术治疗在临床上并不少见。再次手术治疗原因也与过往采取术式不当有关。内引流不畅、残留结石是最主要原因。Roux-y术式由CesarRoux博士1893年创立,100多年来经过广泛应用和改良,目前Roux-y术式已被广泛应用于肝、胆、胰、胃肠道外科领域[1]。Roux-y术式作为良好内引流术式在胆道再次手术是理所当然被考虑为首选术式。本组21例患者特点是胆总管扩张、结石,肝内胆管结石,过往非Roux-y术式史。再次手术取除结石,胆总管空肠Roux-y吻合内引流。术后恢复顺利,追踪2~5年3例因肝内胆管结石感染,1例作了脓肿引流术。复发率为14%,再手术率5%。

1资料与方法

1.1一般资料:全组21例,男12例,女9例。年龄19~63岁。来自农村17例,工人4例。多发胆石症20例,胆总管囊性扩张症1例。胆总管扩张>1.5cm,肝内胆管结石中左肝10例,右肝4例,左右肝内都有7例。已经1次手术18例,经2次手术3例。过往手术方式,胆总管切开取石,T管引流术16例,十二指肠胆总管侧侧吻合术5例。追踪时间:2年6例,3年8例,4年5例,5年2例。

1.2手术指征:阻塞性黄疸,胆总管结石,胆总管扩张,胆道感染。

1.3手术方法:胆总管切开取石,非凡是肝内胆管结石必须取除。必要时病肝切除。胆总管靠十二指肠横断,十二指肠侧封闭,松解肝门粘连。距离Treitzs韧带15cm横断空肠,取肠袢与胆总管吻合,吻合口径尽量保持3cm以上,不够3cm可以胆总管前壁纵行剪开。空肠走袢长45~50cm,注重保护系膜血供及使肠袢无张力。空肠端侧吻合,两空肠臂靠拢从吻合口始缝合8cm。胆总管囊性扩张症作了部分囊肿、左肝外侧叶切除。

1.4术后追踪2~5年,追踪内容与胆道疾患有关的阻塞性黄疸,发热和右上腹痛,重点在有否与胆道有关的手术。

2结果

21例患者术后恢复顺利。3例于术后13个月,17个月,26个月再次入院,诊断为肝内胆管结石感染,肝脓肿。其中2例经抗感染治疗恢复出院。1例脓肿切开引流治愈。其余患者追踪随访无右上腹痛、黄疸、发热等情况。

3讨论

3.1多发性胆石症病人虽经手术治疗但术后复发病例在临床上常见。复发原因除因病人本身原因如残留结石及结石再生外,原来术式不当也有较大关系。该病的治疗原则如黄志强院士提出的“清除结石,解除狭窄,切除病肝,通畅引流”[2]。已得到腹部外科医生广泛认同。但在诸多术式中Roux-y术式显然在内引流通畅性和防止逆行感染上优势明显。本组病例过往手术没采用Roux-y术式,原因难以深究,但全部病人均因复发而须再次手术治疗,过往手术是否不当?探查中发现所有病例均有明显胆总管扩张和结石存在。提示梗阻存在,结石不能排出。在胆总管十二指肠侧侧吻合病例,可见到吻合口红肿狭窄,可惜未作胆汁细菌培养,胆管内感染情况无从确定。

3.2再次手术病人肝门区疤痕增生明显,解剖关系紊乱,再游离胆总管时必须注重避免损伤肝动脉、门静脉和腔静脉。肝门区左右肝管要检查是否有狭窄存在,必要时予以松解。

3.3肝内结石要尽一切努力取除,非凡是泥沙样结石,如不能取除,可能时作病肝叶切除。残留结石是胆石症再手术的原因,再手术率为74.5%[3]本组3例复发均为肝内胆管残留结石。

3.4失功能肠袢长度40~60cm即可达到预防返流的目的[4]。CesarRoux所用肠袢长度为10~20cm,后来证实至少要45cm才能避免返流,通常在60~80cm之间[1]。本组病例肠袢长度45~50cm之间。但根据研究发现因Roux-y术式肠袢动力改变原因造成肠袢内胆汁排出缓慢,致病菌丛滋生而引起胆管炎。这是Roux-y术式常见并发症,发生率10%~15%[4]如何在Roux-y术式中有效防止这一并发症是值得探讨问题。本组病例追踪中除3例肝内胆管残留结石发生感染外,其余患者胆管炎的畏寒、发热、黄疸、腹痛等症状、体征并不明显。

3.5追踪随访21例患者是检验治疗效果的唯一途径。随访内容包括术后有否与胆道有关的腹痛、发热、黄疸、溃疡病和腹泻[5]。大部分患者未发现胆道感染情况。3例有肝内胆管结石感染患者不存在下段胆管梗阻、感染、结石情况。总体看来,对于这组病情复杂,反复发作,饱受痛苦的患者来说,Roux-y术式的效果还是可以接受的。

3.61例胆总管囊性扩张症患者过往诊断和手术方式都是错误的。本次手术经囊肿部分切除,肝左外侧叶切除,胆管空肠Roux-y吻合内引流术后,恢复顺利,5年追踪无复发。

参考文献

[1]周建平.CesarRoux及其Roux-y肠袢[J].现代手术学杂志,1996,1:

[2]黄志强.肝胆管结石及狭窄手术治疗的进展[J].实用外科杂志,1991,11:

[3]黄庭,王正康.腹部外科手术学[M].1353,238.

[6]吴应水.对胆肠大口径内引流术的再评价[J].肝胆外科杂志,2002,10:

[7]林擎天,王洪.胆肠Roux-y吻合术的长期效果[J].外科理论与实践,1999,4: