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育龙网核心提示: 作者:雷良华,吴盘方,秦振乾关键词前列腺摘除术关键词:前列腺摘除术;膀胱无抑制收缩;对策2001年10月至2005年10月,我们对179例前列

作者:雷良华,吴盘方,秦振乾

关键词前列腺摘除术

关键词:前列腺摘除术;膀胱无抑制收缩;对策

2001年10月至2005年10月,我们对179例前列腺增生患者施行经耻骨上前列腺摘除术,术后有89例出现膀胱无抑制性收缩,经分别使用口服异搏定,二氢埃托菲片加心痛定及654-2肌肉注射和吗啡布比卡因治疗后,症状均有不同程度缓解。现报告如下:

1资料与方法

本组共179例,年龄55~84岁,平均年龄66.1岁。均有夜尿增多及排尿不畅等典型症状,诊断为Ⅰ~Ⅲ度前列腺增生症。本组患者有31例合并尿潴留,7例合并肾功能不全,11例合并慢性支气管炎,9例合并糖尿病,3例合并脑梗塞,1例安装心脏起搏器,39例合并高血压,2例合并陈旧性心肌梗塞,7例冠心病合并房颤。179例患者在治疗改善并发症,排除手术禁忌症后,均在硬脊膜外腔麻醉下施行经耻骨上前列腺摘除术,前列腺摘除术后,缝扎前列腺5点至7点处血管,6点处予以膀胱粘膜与前列腺包膜连续锁边缝合,以压低膀胱出口处,12点处8字缝合以缩小膀胱出口,置入二腔气囊导尿管,气囊注水后压迫在前列腺窝内以压迫止血,同时膀胱置蕈状造瘘管,于术后用生理盐水持续冲洗膀胱。经观察从2001年10月至2003年10月间手术的89例在麻醉消失作用后有75例出现不同程度的膀胱无抑制性收缩,发生率高度84%,其中术前尿频、尿急等不稳性膀胱仅17例。在出现的75例中39例予以口服异搏定40mgtid,29例含服二氢埃托菲片20mg和口服心痛定10mgtid。7例予以654-210mg肌肉注射每6~8h1次。2003年11月至2005年10月间手术的90例患者均在手术结束后予以留置硬膜外腔导管以备间断注药,有44例出现膀胱无抑制性收缩,发生率为48.8%。其中18例单纯注射吗啡,每次注药2mg,26例利用英国产Craaba9300型PCA微量泵[1]。于手术结束前30min注药,负荷量吗啡4ml,然后转入患者自控镇痛阶段。泵锁定时间30min,注射镇痛药100ml。滴速1~2ml/h。如患者回病房30min后疼痛无缓解,可持续或间断接压键钮迫加镇痛效果。所有患者均在术后24h左右,放出气囊内的水10ml~12ml左右。

2结果

服专心痛定和含服二氢埃托菲片和口服心痛定及肌注654-2的患者均有小部分症状有所缓解,膀胱不自主收缩时间有所延长,但尿意紧迫感仍较严重,冲洗液转清时间平均在3d以上。而44例中有18例患者在硬膜外腔单纯注射吗啡,大部分患者感觉切口处无明显疼痛感,但仍有比较明显的尿意感和便意感,冲洗液较清时间2.5d左右。而注射吗啡及布比卡因混合液的26例患者,膀胱痉挛时间短暂,冲洗液转清时间平均为1d。少数患者冲洗液血尿时间不超11h。注射后未出现血压下降,呼吸抑制等情况,也无明显腹胀、便秘等症状出现,无硬膜外腔感染及下肢静脉血栓形成。

3讨论

耻骨上前列腺摘除术后,患者常可出现尿意及便意和肛门下坠感,膀胱逼尿肌出现间隙性或偶然持续性的无自主性收缩。感觉膀胱出现痉挛或阵发性疼痛,同时冲洗血色会明显加深,冲洗液不能进入膀胱。严重者会出现进入膀胱的冲洗液带血逆流,个别患者会大约15min出现1次膀胱收缩给患者带来十分痛苦。以往理论基本认为出现上述症状均为不稳定膀胱引起,我们经过平时临床观察及分析,认为前列腺摘除术后出现的膀胱无抑制性收缩,并非一定是不稳定性膀胱所致。在我们寻找的文献和资料中得知,术前有不稳定膀胱表现者仅占11.5~12.5%。所以,大部分患者所出现的膀胱逼尿肌不自主性收缩现象,其实与术中及术后的某些操作环节有直接的关系:①术后止血之气囊压迫在前列腺窝内同时牵引膀胱出口处以压迫止血,导致膀胱颈部和三角区压力持续改变。②膀胱造瘘管过低,或者膀胱造瘘管质地太硬。但可以在病区重新调整造瘘管的位置,可以缓解症状。③造瘘管直径太细,导致膀胱引流不畅,膀胱过度充盈,诱发膀胱不自主收缩。另外,我们还发现膀胱冲洗液太冷,也会引起膀胱刺激,导致膀胱不由自主收缩。所以,我们后来改用30℃温生理盐水冲洗,患者症状会有所缓解。针对上述原因的观察和分析我们认为,除了术中彻底止血和妥善安置造瘘管以外,通过分别予以口服药物和肌注药物的方法予以防治。通过以上几种方法的观察和比较,认为异搏定和心痛定均为钙通道阻滞剂,通过抑制钙离子的运动,可部分抑制和缓解膀胱平滑肌的收缩,但膀胱平滑肌属于随意肌,由大脑支配,在外界因素对大脑的强烈刺激下,逼尿肌可以发生反射性阵发性的收缩,因此,钙阻滞剂达不到理想的效果。二氢埃托菲片和吗啡均属中枢性止痛药。用药以后可以减轻患者的疼痛症状,减少对大脑的刺激作用,但不能有效抑制膀胱收缩。654-2为解痉肌,可以短时解除膀胱的痉挛收缩,但不能长期有效地控制膀胱痉挛,且肌注以后患者诉口干十分严重。陈炳龙等[2]采用膀胱神经切断术治疗来自上运动神经元所致的膀胱无抑制性收缩的患者,认为切断膀胱神经以阻断其脊髓的反射弧,可消除逼尿肌的无抑制性收缩,以缓解尿频、尿急和尿意紧迫感及尿失禁症状,并可解除膀胱痉挛,增加膀胱容量。因此,我们在吗啡中加入少量的布比卡因,以希望与吗啡起到协同作用。由于在硬膜外腔的留置管可以注药,在镇痛泵的控制下给药,膀胱痉挛性疼痛次数会明显减少。同时也明显减少了患者的痛苦,也节约了大量冲洗液,使伴有心肺疾病和其他冠心病、糖尿病等患者能顺利安全渡过术后恢复期。只要医师、麻醉师、责任护士密切配合,医生、护士经常巡视患者的硬膜导管有否折断或滑脱,加强对硬膜导管的护理与无菌操作,不会发生硬膜外腔的感染和导管折断或滑脱等现象。

参考文献:

[1]雷良华,吴盘方,冯顺华.前列腺切除术后159例报告[J].江苏大学学报,2004,6:66.

[2]陈炳龙,沈家立,宋建达.膀胱神经剥脱术治疗急迫性排尿综合症初步报告[J].中华泌尿外科杂志,1988,9:146.